不同部位输尿管结石钬激光腔内碎石的疗效分析

不同部位输尿管结石钬激光腔内碎石的疗效分析

胡明进章培马隆

1.南京市溧水区人民医院泌尿外科211200；2.江苏省中医院泌尿外科210029

摘要：目的：探讨钬激光腔内碎石治疗不同部位输尿管结石的疗效性及安全性。

方法：回顾性分析191例输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石患者的临床资料，其中上段60例，中段53例，下段78例，对不同部位结石的手术操作方法及注意事项进行总结，同时对碎石率、排石率、输尿管损伤、出血及感染等手术并发症进行分析。结果60例输尿管上段结石，单次碎石率83%（50/60）；53例输尿管中段结石，单次碎石成功率91%（48/53）；78例输尿管下段结石，单次碎石成功率96%（75/78），其中10例上段结石患者因结石返流回肾内未能进行腔内碎石，放置双J管后行体外冲击波碎石术。9例术中发生输尿管穿孔，放置双J管处理，术中及术后无严重并发症。

结论：输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石是安全有效的，尤其对下段输尿管结石。

关键词：输尿管结石；钬激光；碎石

Abstract：Objective：toevaluatetheefficacyandsafetyoftransureteroscopicHolmium：YAGlaser

Lithotripsyonureteralcalculi。

Methods：atotalof191patientswithureteralstonestreatedbytransureteroscopic.Holmium：YAGlaserlithotripsyinoursinglecenterwereretrospectivelyanalyzed.Amongthesecases，60hadstonesintheupper，53inthemiddle，and78inthelowerureter.Result：theoverallsuccessfulrateinasingleprocedurewas90%（173/191）.Theoverallsuccessfulratewas83%（50/60）inpatientswithstonesintheupperureteralsegment，91%（48/53）and96%（75/78）inpatientswithstonesinthemiddleandlowerureteralsegment.3caseswerefailedduetothestonesreturningtothekidneyandunderwentauxiliaryextracorporealshockwavelithotripsyafterplacementofDouble–Jstent.2caseswereencounteredureterperforationandwerecuredafterplacingdouble–Jstent.Noseriouscomplicatonsoccurred.

Conclusions：Thetransureteroscopicholmium：YAGlaserlithotripsyisaneffictiveandsafetherapyforpatientswithloweureteralcalculi。

Keywords：Ureteroscopy；Holmiumlaser；Lithotripsy

泌尿系统结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其中输尿管结石占泌尿系统结石的33%-50%［1］。部分结石在输尿管局部形成嵌顿，刺激黏膜发生炎性增生反应，形成肉芽组织包裹结石，使结石与输尿管壁紧密粘连，对于此类结石，体外冲击波碎石（ESWL）疗效较差，开放手术创伤大。随着腔镜技术的不断发展，输尿管结石的治疗多采用微创腔内治疗方法。输尿管硬镜钬激光石术后具有高效、安全、微创、并发症少等优点，已得到临床的广泛应用，并日益被广大医患所接受。我科从2010年5月于2014年6月共完成191例输尿管镜钬激光碎石术，本文拟针对不同部位输尿管结石行输尿管镜钬激光石术后的疗效及安全性进行总结，报道如下：

1资料与方法

1、一般资料：本组患者191例，男124例，女67例；年龄16-78岁；结石位于输尿管上段60例，中段53例，下段78例。结石大小：横径0.45-1.3cm，平均0.61cm；结石长径0.5-1.8cm，平均0.9cm；结石位于左侧106例，右侧85例。确诊通过泌尿系CT、KUB、IVU，了解结石大小、形态及位置、有无发育畸形、结石下方输尿管有无扭曲。所有患者术前常规检查尿常规及中段尿培养，合并感染者术前积极抗感染治疗。术前6例中段尿培养阳性，5例大肠埃希菌，1例肺炎克雷伯菌。肾功能不全9例。术前常规检查皆排除手术禁忌证。

2、手术方法

采用Wolf输尿管硬镜，70W爱科凯能及60W科医人钬激光等手术设备。患者取膀胱截石位，全身麻醉或硬腰联合麻醉，输尿管镜直视下手控水压扩张输尿管开口，置输尿管导管将输尿管镜插入输尿管，逐段推进输尿管内到达结石部位。使用365um钬激光光纤，功率设定15-20W范围，上段结石予充分粉碎至3mm以下，放置双J管引流，中下段结石予激光破碎成小块后用异物钳夹住后送至膀胱内。术后常规留置双J管。保留导尿1-4d，双J管放置2周后拔除，结石下方有息肉或病程超过1个月者，留置双J管4周后拔除。

3、统计学处理：应用SPSS13.0统计软件。计数资料用百分数（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05，为差异具有统计学意义。

3结果

1、一次碎石成功率：60例输尿管上段结石，单次碎石成功50例（83%）；53例输尿管中段结石，单次碎石成功48例（91%）；78例输尿管下段结石，单次碎石成功75例（96%）。其中10例上段结石患者因结石返流回肾内未能进行腔内碎石改行ESWL，8例置镜失败，其原因：5例输尿管口狭窄，2例输尿管扭曲，1例输尿管黏膜严重水肿。下段结石单次碎石率显著高于上段，与中段结石无差异；中段结石单次碎石率与上段有显著差异。

2、并发症：本研究中5例出现并发症，发生率（11/191）5.76%，2例术后高热体温大于39℃，未发生严重的感染性休克，经抗感染治疗后痊愈。9例输尿管穿孔，因穿孔较小，放置双J管处理，术后未出现尿外渗及尿漏等并发症。3个月后复查泌尿系B超及静脉肾盂造影均未出现输尿管狭窄。

4讨论

输尿管结石是泌尿系统的常见疾病，可造成输尿管梗阻，出现肾盂积液，严重的会损伤肾功能。因此积极处理输尿管结石尤为重要。钬激光和腔镜技术的日益娴熟，两者结合成功的治疗大多数输尿管结石，是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式。

针对该术式治疗不同部位输尿管结石术中术后并发症的发生情况，我们结合文献参考及实践经验，输尿管结石钬激光碎石的并发症如下：输尿管损伤：输尿管损伤包括输尿管穿孔、输尿管假道、输尿管黏撕脱、输尿管口撕裂及输尿管断裂等。输尿管穿孔是输尿管手术常见损伤，发生率为1%-4.7%［2］。轻柔而熟练的操作及术后常规留置输尿管双J管是预防和治疗输尿管穿孔的关键。结石移位或返肾：因上段距离肾脏较近，结石可能进入肾盂肾盏等部位造成结石移位或返肾，在输尿管上段结石中比较多见，发生率可达10%-20%［3］。我们认为输尿管上段结石术中灌洗液压力和流量对手术成败至关重要。进入输尿管后，不必过于追求视野的清晰而进行冲洗，而应低压轻柔缓慢进镜。感染：输尿管镜术后发、发热是一个常见的并发症，一般经对症处理后可缓解；严重者可出现败血症和感染性休克。大量炎性渗出物、细菌毒素可能随感染性尿液通过肾周淋巴管静脉返流进入血循环，导致全身炎性反应综合征、毒血症，甚至感染性休克，危及生命。我科采取的主要预防措施有：（1）术前常规行尿培养及药敏，根据细菌培养结果，术前术后应用敏感抗生素预防控制感染；（2）输尿管镜及碎石设备严格消毒；（3）术前有肾积脓或严重泌尿系感染者，先作经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再行输尿管镜术；（4）术中避免冲水过多或手术时间过长，要调节灌洗液流速及压力，压力不能高于100-200kPa；（5）术后常规留置双J管。

根据我们对钬激光治疗输尿管结石并发症的认识，认为应该采取以下措施帮助我科提高碎石成功率，减少并发症发生。（1）术前准备：输尿管各部位结石钬激光碎石术前均予全腹CT观察结石的数量、大小及部位，测其CT值判断结石的质地，尿路平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVP）或者逆行肾盂造影（RP）检查了解输尿管走向、远端是否存在管腔狭窄情况。术前常规行血常规、尿埃塞俄比亚、尿培养+药敏及尿生化检查，如有感染，应先控制感染，再行手术治疗。（2）术中处理：输尿管镜钬激光碎石是一种治疗输尿管结石有效的微创技术，但也会出现一定的并发症，手术过程中轻柔而熟练的操作及不同部位结石操作中的注意事项可以提高进镜几率和减少并发症。总的来讲为减少结石移位和提高输尿管镜碎石对输尿管上段结石碎石成功率，通常采用的方法有：①碎石时抬高患者上半身；②尽可能减慢碎石时的冲洗速度；③在结石上方预置封堵导管；④术中联合应用输尿管软镜或术后ESWL治疗。（3）由于输尿管镜的进出及钬激光的使用，会存在一定程度的输尿管黏膜损伤及出血水肿，双J管有引流和内支架的效果，可以减轻肾盂输尿管充盈刺激，有利于肾功能恢复以及减轻术后因输尿管黏膜水肿及碎石堆积引起的肾绞痛或输尿管狭窄，故术后常规放置双J管。

比较我科近年行不同部位输尿管镜腔内碎石的疗效分析来看，输尿管中下段结石运用钬激光碎石较上段结石更为方便，可一次性取尽输尿管结石，疗效确切。对于输尿管下段结石，输尿管镜具有无法取代的地位，输尿管镜碎石较ESWL治疗输尿管结石具有更高的碎石成功率及结石排净率。

参考文献：

［1］孙健，李光，向从明等；后腹腔镜治疗输尿管结石体会［J］.实用临床医药杂志.2010，14（13）：46-47.

［2］GrassoM.Ureteropyeloscopictreatmentofureteralandintrarenalcalculi［J］.Urolclinnorth（Am），2000，27（4）：623-631.

［3］WangY，ZhangSS.Holmiumlaserpercutaneousureteroseopictreatmentofupperureteralcalculi［J］.JournalofClinicalUrology，2008，2（23）：94-96.