合并脑外伤之骨筋膜间室综合症的临床分析

合并脑外伤之骨筋膜间室综合症的临床分析

李作洪

大连市中心医院骨科

摘要：目的探讨合并脑外伤的骨筋膜间室综合症的诊断和治疗方法用Whiteside测压后并根据结果的不同而分别采用药物治疗和手术治疗结果13例中有9例行切开减压术、4例保守治疗、11例效果良好、1例截肢、1例因脑外伤而死亡结论合并脑外伤的骨筋膜间室综合症必须早期诊断、正确治疗才能获得良好效果

关键词：骨筋膜间室综合症；脑外伤；药物治疗；手术治疗

[Abstract]Objective：ToinvestigatethediagnosisandtreatmentinOCS（OsteofascialCompartmentSyndrome）combinedcerebralexteriorinjury.Methods：AccordingtothemeasuringsinWhitesiewaymedicinestreatmentoroperativetreatmentbeadopted.Result：9casesin13casesbecutopentoreducepressureofosteofascialcompartments；4casesbetreatedwithmedicines.Theeffectof11casesisbetter，Onepersonwasamputatedinacaseandanotheronediedofcerebralexteriorinjury.Conclusion：OCScombinedwithcerebralexteriorinjuryhastobediagnosedearlyandtreatedcorrectly.

Keywords：OCS（OsteofascialCompartmentSyndrome）、Cerebralexteriorinjury、themedicinetreatment、theoperationtreatment

骨筋膜间室综合症OCS（OsteofascialCompartmentSyndrome）是临床上比较常见但后果十分严重的一种并发症，发生在颅脑外伤病例中的骨筋膜间室综合症更因其症状隐蔽、体征不明显容易受到忽视诊治不及时，甚至会造成截肢、死亡等严重后果。现将10年来发生在颅脑外伤病例中的骨筋膜间室综合症13例总结并报告如下：

材料与方法

1.一般资料：本组病例共13例，其中男性8例、女性5例，年龄23~42岁，平均年龄32.6岁，骨筋膜间室综合症发生于左小腿5例、右小腿6例、左前臂1例、右前臂1例，均合并由颅脑外伤，按Glasgow昏迷评分法13~15分者4例、9~12分者6例、3~8分者3例。

2.临床表现：全部13均由颅脑外伤的典型体征，由肢体疼痛主诉的仅有3例，高度肿胀13例、压痛6例、被动牵拉痛6例（此两项以病人由皱眉、移动患肢为阳性表现）可检查出活动障碍、感觉减退者3例、远端肢体脉搏减弱13例。

3.诊断方法：因本组13例患者中只有3例可以提供疼痛病史，传统的诊断标准并不适用，凡有肢体外伤并且肿胀明显的患者均应行骨筋膜间室压力测定，测压方法为Whiteside法。[1]采用自行改造的仪器。（用此仪器测正常志愿者10人小腿后浅骨筋膜间室压力平均为13.5mmHg）

4.治疗方法：对可疑的患者进行骨筋膜间室压力测定。对于压力值大于25mmHg的患者（共7例）直接进行手术切开减压骨折固定术。对于压力值在10~25mmHg之间的患者（共6例）进行药物序贯疗法：速尿40mg、地塞米松10mg、654-210mg静脉注射，30分钟后甘露醇1g/kg体重快速静脉滴注，2小时后再次甘露醇1g/kg体重快速静脉滴注，再次测压如果骨筋膜间室压力仍高于15mmHg则行手术治疗切开减压。[2、3、4、5、6]

结果

骨筋膜间室压力大于25mmHg的7例患者中除1例就诊时间较晚（已达24小时）截肢外，其余均在8小时内行骨筋膜间室切开减压，非扩髓髓内钉、外固定架、AO钢板固定治疗，预后患肢均功能恢复良好。骨筋膜间室压力在10~25mmHg之间的患者6例中有2例最后（8小时内）接受了切开减压固定术，术后恢复良好。其余4例中有3例经保守治疗后功能恢复良好，另外1例因颅脑外伤病情而死亡。

讨论

1、并脑外伤之骨筋膜间室综合征病例的特殊性

1.1容易漏诊合并脑外伤之骨筋膜间室综合征的病例多为交通肇事、重大事故造成的，病情危重、多直接就诊于神经外科诊室，且多无患肢疼痛主诉，医生的注意力集中在脑外伤上，容易忽视患肢情况造成漏诊，延误治疗，发现骨筋膜间室综合征时已经错过最佳治疗时机（本文中1例），导致截肢。这种情况在基层医院是屡见不鲜的，是值得我们警醒的。

1.2颅脑外伤促进骨筋膜间室综合征病情的发展颅脑外伤患者的病理生理变化包括氧自由基的产生、前列腺素F2α的含量增高、内皮素合成的增加降解减少均可不同程度加重骨筋膜间室综合征的病情。[7、8]并且患者有躁动、不能配合治疗、制动患肢，加重骨筋膜间室综合征的病情。

1.3骨筋膜间室综合征可以加重颅脑外伤患者的意识障碍骨筋膜间室综合征出现的高钾血症、酸中毒均可出现精神恍惚、烦躁不安、对事物反应迟钝，可以使原有的意识障碍加深。[1、9]

2、序惯性药物治疗方法

首先，20~40mg速尿、10~20mg地塞米松、10mg654-2静脉注射。速尿抑制肾小管的髓袢升支粗段的髓质和皮质部对Na+、Cl-的重吸收，促进了Na+、Cl-、K+和水的排出，降低了前负荷，在心功能不全的病人也较为安全，地塞米松主要起保护细胞膜的作用、改善细胞对抗自由基和细胞代谢功能、减少毛细血管的通透性，654-2能解除平滑济痉挛改善微循环。

其次，半小时后速尿作用达到顶峰后，甘露醇1g/kg体重快速静脉滴入，甘露醇静脉注射后分布在细胞外液中。在体内几乎不被代谢，几乎不被肾小管再吸收，致使水电解质经肾脏排出产生脱水和利尿作用，2个小时达到峰值，故2个小时后在使用一次甘露醇静脉滴入，可以明显改善病情。[4、5、10]

3.1麻醉方法的选择可以依据病人状态分别采用局部麻醉、静脉麻醉、气管内插管吸入麻醉。处于意识模糊、浅昏迷的病人对痛觉比较敏感，可有躁动，此时采用硫喷妥钠、依托米酯、异丙酚静脉麻醉或异氟醚吸入式麻醉，使病人平稳度过手术。昏迷的病人对痛觉较为迟钝可以采用局部麻醉或局部麻醉加强化，而对深昏迷的病人可以不采用麻醉而直接手术。

3.2手术切口的选择骨筋膜间室综合征在上肢好发于前臂掌侧及背侧筋膜间室，可以采用前臂掌侧长“S”形切口，而无需背侧切口就可以取得良好的疗效。这是因为前臂桡侧筋膜筋在桡骨中1/3处存在，而前臂近1/3肌肉丰富处无筋膜间隔，可以退缩代偿升高的压力，有助于骨筋膜间室综合征的缓解。骨筋膜间室综合征在下肢好发于胫后深间隙和胫前间隙，可以采用小腿内外侧双切口减压四个筋膜间室。[1]小腿外侧切口，注意勿损伤腓浅神经，分别切开胫前深筋膜和外侧深筋膜，小腿内侧切口取胫骨内侧嵴后侧2cm、大隐静脉后方分别切开胫后浅、深筋膜。[6、11]切口总的原则是：全长切开，彻底减压。[1、2]

3.3骨折固定方法的选择对骨筋膜间室综合征骨折固定的常用方法有骨牵引、石膏、钢板内固定、外固定架、髓内钉等。[4、5]本组病例发生在小腿者，1例因就诊时间较晚患肢发生坏死而截肢，2例采用骨牵引制，8例采用髓内钉固定，其中3例采用交锁髓内钉固定、5例采用非扩髓交锁髓内钉固定（UTN），非扩髓交锁髓内钉固定有如下优点：1）损伤小、操作快。非常适合一般状态差的病人使用。2）髓内轴心固定，固定可靠，并不占据骨筋膜间室容积。3）剥离骨膜少或误，对血流的影响减到最低。4）术后便于脑外伤病人的护理。本组发生在前臂的骨筋膜间室综合征1例采用骨牵引、1例采用手术桡骨钢板固定尺骨髓内钉固定。

骨筋膜间室综合征的疗效取决于早期诊断和及时正确的处理，而其早期诊断比较困难，并发于颅脑外伤的骨筋膜间室综合征更是如此。受累区组织压测定有不够灵敏和准确，这就要求在临床工作中我们的尺度要积极一些，做到“宁可失之于切开过早，而不可失之于延误”使患者得到最大限度的恢复！[1]

参考文献：

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