64排螺旋CT泌尿系成像在输尿管损伤中的应用(附2例报告)

64排螺旋CT泌尿系成像在输尿管损伤中的应用(附2例报告)

刘建雄林雅芳尚祥江敏

刘建雄林雅芳尚祥江敏

（福建医科大学附属宁德市医院放射科福建宁德352100）

【摘要】目的：探讨64排螺旋CT泌尿系成像(CTU)在输尿管损伤中的应用价值。方法：回顾性分析２例输尿管损伤患者临床及影像资料，总结其影像表现。结果：2例输尿管损伤患者均可见对比剂经破裂口外溢至输尿管旁。结论：CTU可清楚显示输尿管损伤位置，评价损伤程度，为临床选择治疗方式提供依据。

【关键词】输尿管损伤；体层摄影术；Ｘ线计算机

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）30-0159-02

输尿管位置较深，且受周围组织保护，一般不易损伤。医源性损伤为输尿管损伤的主要原因，而闭合性损伤累及输尿管较少见。超声、X线平片、CT平扫很难早期发现输尿管损伤，因此易延误其诊治，轻则影响生活质量，给患者及家属造成不同程度的心理负担，严重者则危及生命。本研究分别回顾性分析医源性和外伤性输尿管损伤各一例的CTU表现，现报告如下。

1.临床资料

病例1

男，70岁，以“便血８天”为主诉入院，入院诊断为“直肠中上段癌”，在全麻下行“直肠前切除术”，术后两天盆腔引流管内均引流出大量液体，色淡，与尿液量相仿，考虑为输尿管损伤，行CTU检查，提示左输尿管盆段部分断裂。遂联合泌尿外科急诊行“左输尿管修补术”。术中探查：左侧输尿管盆段可见一破损，约1/2圈，膀胱冲洗美蓝后可见蓝色液体流出，破损处创面平整，游离左侧输尿管盆段，避免再次损伤，将破损处靠拢，避免扭曲，间断缝合２针，暂不打结，植入双“J”管，一端至肾盂，另一端至膀胱，打结闭合破损，并予间断缝合加固，再次冲洗美蓝未见蓝色液体流出，稀碘伏水冲洗盆腔局部，检查无出血，盆底放置硅胶引流管一根，清点器械纱布无误，逐层缝合关闭切口。术后予支持对症处理，盆腔引流管未见尿液引流，痊愈出院。

病例2

男，45岁，以“外伤致胸腰部疼痛6小时”为主诉入院。入院诊断：胸腹部联合外伤，创伤性、失血性休克，肝破裂，右肾挫伤，腹腔及胸腔积血，入院后急诊行“右膈肌修补，肝挫裂伤修补，小肠部分切除，结肠部分切除，十二肠降段破裂修补，空肠营养造瘘，右侧胸腔闭式引流，腹腔冲洗”术，术后CTU提示右侧输尿管完全断裂，于术后第6天行右肾造瘘及腹膜后积液穿刺引流术。出院后3个月再次入院行二期手术。

2.讨论

2.1输尿管损伤原因分析

输尿管是位于腹膜后的细长的肌性管道，医源性输尿管损伤是输尿管损伤的主要原因，如直肠癌手术、妇科手术等[1]。据报道，我国直肠切除术中，输尿管损伤发生率为0.7%～6%[2]。

2.2影像学检查方法

主要应用B超、逆行性尿路造影、MR、CTU等进行诊断。B超因其价格低廉且操体简单方便，常作为首选的检查，但其只能探测到输尿管损伤尿外渗引起的的腹膜后、腹腔内积液，很难明确具体损伤位置及损伤程度。逆行性尿路造影是一有创检查，虽然能确定损伤的具体位置，但对于输尿管损伤程度以及继发的尿外渗无法准确进行判定。MR虽无创伤，但分辨率低，扫描时间较长。CTU由于其分辨率高等优点，已成为目前影像学检查的金标准。

CTU经静脉注入对比剂后，依次行肾皮质期、髓质期以及延迟期扫描，延迟期肾盏、肾盂、输尿管及膀胱充盈，利用所得图像的容积数据，进行三维重组，可以不仅显示泌尿系肿瘤、炎症等形态学的变化，了解肾功能，从任意角度全方位观察病变与邻近组织间的关系，影像表现直观，易为临床医生和患者接受。输尿管损伤在CTU的直接征象是尿液外漏，平扫腹腔、盆腔内见少量到大量液体聚积，延迟扫描可见造影剂自漏口向周边渗出。

本组病例1可见造影剂自损伤处溢出，但其远端输尿管见造影剂充盈，提示输尿管部分断裂(图1-2)。病例2亦见造影剂自损伤处溢出，但其远端输尿管未见显影，提示输尿管完全断裂(图3-4)。输尿管损伤后尿液外渗，可刺激周边组织引起炎性反应。

2.3输尿管损伤的治疗

由于多脏器损伤，损伤处出血及水肿，使解剖关系不清楚，探查输尿管变得非常困难，输尿管损伤不能及时发现，容易漏诊、误诊。延迟发现的输尿管损伤，因尿液外渗，周围组织水肿，一期修补吻合不易成功，应先行肾造瘘或局部引流，待患者全身情况好转，局部感染控制，再行二期手术。

本组病例2入院时病情危重，急诊手术优先处理危及生命的多脏器损伤，忽视了输尿管的损伤，延迟诊断，之后先行右肾造瘘引流后行二期手术(图5-6)。医源性输尿管损伤的治疗，对术中发现的输尿管损伤应直接手术修复。但对延期发现的输尿管损伤的治疗手段和修复时机则存在争议。不主张立即手术，如过早手术，因尿外渗引起的组织充血、水肿等炎性反应未消退，输尿管本身的修复能力差，易导致修复手术失败，宜先行局部引流或肾穿刺造瘘，2～3个月后再行二期修复。本组病例1于术后第2天即发现输尿管损伤，行一期修复,患者恢复良好。

总之，64排螺旋CT泌尿系成像安全、无创，能更好地显示病变细节和空间解剖关系。因此，输尿管损伤的疑似患者应尽早行CTU检查，精确判定输尿管损伤的具体位置、程度,且分析肾功能，对指导治疗方案具有重要意义。相信随着检查费用的下调、技术的进步以及检查方案的不断优化完善，CTU必将成为输尿管损伤的首选检查方法。

注：图1-2为同一病例，图1蓝箭示左侧输尿管损伤处，并见造影剂外溢，损伤处下方输尿管亦见造影剂充盈，提示输尿管未完全断裂。图2横断位见造影剂外溢。图3-6为同一病例，图3为术后第5天蓝箭所示为造影剂自输尿管损伤处向后喷射，短蓝箭为漏出的尿液。图4为下一层面，右侧输尿管未见造影剂充盈，左侧输尿管(短蓝箭)见造影剂充盈，提示右侧输尿管完全断裂。图5-6为右肾造瘘后3个月经造瘘管造影和CTU示右侧输尿管未见显影，提示右侧输尿管完全断裂，左侧肾盂、输尿管正常显影。

【参考文献】

[1]郑镇木，罗湛斌，吴印爱等.直肠膀胱(子宫)襞在直肠癌手术中预防盆段输尿管损伤的临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2011，29(3)：361-362.

[2]黄莛庭.腹部外科手术并发症[M].人民卫生出版社,2000:409-411.