胆囊扭转并胆囊急性坏疽误诊为阑尾炎1例报告

胆囊扭转并胆囊急性坏疽误诊为阑尾炎1例报告

朱秀臣

朱秀臣(山东省莱阳市谭格庄中心卫生院外科265214)

【中图分类号】R44【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）21-0279-02

胆囊扭转非常少见，我院于2011年11月份收治1例，术前误诊为阑尾炎，经手术证实为胆囊扭转并胆囊急性坏疽，现报告如下。

1病例资料

患者，女性，77岁，农民，因转移性右下腹痛1天入院。患者入院前1天，无诱因的出现上腹部疼痛，呈持续性，无放射痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为正常胃内容物；无寒战、高热。未行任何处理，6小时后疼痛转移至右下腹，来我院就诊。门诊以“急性化脓性阑尾炎”收入院。患者既往身体健康，无手术史。入院查体温38℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，右侧腹压痛明显伴反跳痛及肌紧张，以右下腹为著，莫非氏征阳性，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分。血常规：WBC11.4×109/L，N86.4%，L10.9%，PLT110×109/L。腹部X线透视：无膈下游离气体。B超提示：胆囊大小形态可，壁厚，毛糙，内透声可，无结石影。入院诊断：“急性化脓性阑尾炎”。入院后禁饮食，抗炎、对症、支持处理，经保守治疗5小时，疼痛无好转。立即行术前检查，在硬膜外麻醉下行剖腹探查手术，术中探查：见阑尾单纯炎症，行阑尾切除术。见腹腔约600ml暗红色血性渗液，探查：见胆囊壁增厚，呈黑色，坏疽，未穿孔，大小7cm×5cm×4cm，张力大，胆囊无胆囊床，无胆囊系膜，胆囊管直接汇合于胆管上，胆囊动脉、静脉、淋巴管位于胆囊管浆膜下，胆囊管顺时针扭转360°，致胆囊急性缺血坏疽，诊断”胆囊扭转并坏疽”。双重结扎胆囊管，切除胆囊，吸尽腹腔血性渗液，冲洗腹腔后，逐层关腹。

术后2天，肛门排气、排便，进食。术后8天，切口一期愈合，痊愈出院。病理结果：胆囊出血性梗死。术后随访半年，患者无异常。

2讨论

临床报告1%～3%的人，胆囊没有胆囊系膜[1，2]。无胆囊系膜，胆囊动、静脉、淋巴管位于胆囊管浆膜下，胆囊管直接汇合于胆管上，胆囊易发生扭转致胆囊急性坏疽，临床很少见。

胆囊扭转是一罕见疾病，因发病率低，且缺乏特异性临床表现和辅助检查，往往导致术前诊断困难，误诊率达82%～100%[3]。胆囊扭转是严重的外科急腹症，扭转导致胆囊管及血管不畅或者完全阻断，胆囊易发生梗死，疾病早期胆囊呈急性炎症改变，晚期常引起胆囊坏疽或穿孔引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿，感染中毒性休克，脏器功能障碍，或胆总管壁亦坏死，再加为老龄患者，体质差，预后常不佳。因其发病率低，无特异临床表现，故术前确诊十分困难，而早期确诊及处理对预防胆囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的诊断率，关键在于提高对本病的认识。有人认为，体质瘦长形、驼背、老人或女性腹壁松弛者，如有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性：①急性右上腹痛伴右肩背部放射痛，一般解痉、镇痛药物不能缓解。②发热，多无寒战，白细胞增高。③恶心、呕吐频繁，呕吐物含胆汁。④巩膜及全身皮肤无黄染，或仅有轻度黄染。⑤右上腹压痛明显，反跳痛轻。⑥开始右上腹痛，以后扩散至全腹，出现不能用胃穿孔或其它急腹症解释的腹膜炎症状。⑦有以上表现者B超检查：提示胆囊积液，呈急性炎症表现，若B超显示胆囊离开胆囊窝或肝下横切面见圆锥形回声结构，应高度怀疑胆囊扭转者[4]。⑧虽无上述特殊B超声像，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其它占位性病变的情况下，行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断，胆囊不显影。⑨经8～12小时支持治疗，上述症状无改善者。

由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍，数小时即可发生胆囊坏死。因此，若高度怀疑胆囊扭转，应及时手术探查，以达到明确诊断，挽救患者生命，早期治愈的目的。早期手术治疗是唯一安全有效的方法，胆囊切除术是可靠的治疗方法，对胆囊穿孔者，应同时行腹腔引流。

参考文献

[1]黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991，15.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2002，12517.

[3]张春霞.胆囊扭转4例报告.实用外科杂志，1984，4：244.

[4]陈伯炎，夏建芳.B超诊断急性胆囊颈部扭转1例.中国超声医学杂志，1995，11(4)：304.