误诊为癫痫抗NMDA受体脑炎1例

误诊为癫痫抗NMDA受体脑炎1例

张洪伟刘勇

济南市儿童医院神经内分泌科250022

摘要：目的探讨抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA）受体脑炎的临床特点，避免误诊、漏诊。方法分析1例女性抗NMDA受体脑炎患儿病例临床资料。结果本例患儿以癫痫起病，逐渐出现发热、精神症状、运动认知障碍，病程初期诊断为癫痫，给予抗癫痫药物治疗效果不佳，经脑脊液抗NMDA受体抗体检测阳性确诊，给予丙种球蛋白、糖皮质激素治疗症状好转出院。结论临床医生应掌握抗NMDA受体脑炎的临床特点，对于以癫痫或精神症状起病，伴有运动认知障碍或自主神经症状者，应尽早检测抗NMDA受体抗体，以免漏诊、误诊。

关键词：抗N—甲基一D一天冬氨酸受体脑炎；误诊；癫痫；脑炎；病毒性

患儿，女，7岁1月，因“反复惊厥4天”入院。患儿于入院前4天无明显原因出现惊厥，表现为意识丧失、头后仰、双眼上翻、四肢抖动，惊厥发作时体温正常，每次发作持续约1分钟，惊厥共发作4次，病程中无发热，在外未治疗。既往无惊厥病史，无惊厥家族史。入院查体：T37.4℃、P79次／分、R19次／分、Bp98／62mmHg。神志清，精神欠佳、反应一般，呼吸平稳。颈无抵抗，咽充血，心肺腹（-）。四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征、病理征阴性。入院后查血常规：WBC4.94×109／L，N62.50%。CRP<3.48mg/L。ESR25mm/h。血生化无异常。脑脊液：白细胞0.006×109／L，无分叶核细胞，糖、蛋白、氯化物正常，抗酸染色、墨汁染色、培养均阴性。头颅MRI未见异常。脑电图：左侧中央、顶、枕、后颞区阵发δ活动，左侧顶、枕、后颞区阵发尖波、棘波。初步诊断为癫痫，给予口服奥卡西平抗癫痫治疗，患儿仍有惊厥发作。入院第7天患儿出现精神症状（烦躁、哭闹、大喊大叫），口面部不自主动作，睡眠障碍，入院第2周患儿烦躁、哭闹减轻，出现木僵、目光呆滞、反应淡漠、进食困难，入院第3周患儿出现手足不自主活动，四肢扭转，气道分泌物增多，监测脉氧无下降，再次检查脑脊液常规无异常，血清抗NMDA受体抗体阴性，脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，复查脑电图示基本节律慢化，双枕区以δ活动为主，头颅MRI仍未见异常，B超未见卵巢畸胎瘤，结合患儿症状、体征及脑脊液检查抗NMDA受体抗体阳性，诊断为抗NMDA受体脑炎。治疗给予甲泼尼龙、免疫球蛋白冲击治疗，口服抗癫痫药物（奥卡西平、氯硝西泮）以及对症治疗，住院1月患儿症状好转出院。

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA）受体脑炎为近年来新发现的一种自身抗体介导而产生神经精神症状的边缘叶副肿瘤性脑炎［1］。儿童抗NMDA受体脑炎多见于学龄期，在儿童免疫相关脑炎中发病率仅次于急性播散性脑脊髓炎［2］。多数患儿临床表现重，病死率约为4%。患儿合并肿瘤发生率约为9%。抗NMDA受体脑炎按临床表现及病程一般分为5期，为前驱期、精神症状期、无反应期、不随意运动期、恢复期［3］。多数患儿起病前有前驱病毒感染，随病情进展逐渐出现意识水平下降、记忆障碍、运动障碍、自主神经功能紊乱及中枢性低通气等表现。部分患儿以精神行为异常起病，常因精神症状被误诊为精神疾病［4］，部分患儿起病时表现为反复的惊厥发作，尚未伴发其它症状，查脑电图异常后被误诊为癫痫，患儿出现其它神经精神症状后检测抗NMDA受体抗体后明确诊断。本例患儿病初表现为反复惊厥，考虑诊断为癫痫予以抗癫痫治疗，出现精神症状后考虑可能为抗NMDA受体脑炎，进一步检测特异性抗体后确诊。本病超过90%患儿脑电图异常，重症者可出现极度δ刷形波，有文献报道认为极度δ刷形波为抗NMDA受体脑炎的特征性脑电图表现［5］。约半数患儿头颅MRI异常，但无特异表现，常规脑脊液检查细胞数、蛋白可正常或轻度增高，部分患儿脑脊液寡克隆带阳性。血清和脑脊液中抗NMDA受体抗体为该病特异性检查项目，本病发病初期即有抗NMDA受体抗体产生，抗体滴度与该病活动度密切相关。当临床症状改善后，患儿血和脑脊液抗体滴度降低甚至检测不出，脑炎复发时抗体滴度上升。而且血清抗NMDA受体抗体因为多种因素可能会出现假阴性，因此抗体检测的时机对于该病至关重要［6］。当患儿临床症状缓解或者疾病早期患儿临床表现不典型时，就可能因为抗体滴度水平较低检测不出而导致漏诊或误诊。目前有效的治疗方案主要为免疫治疗和肿瘤切除，有中枢性低通气者给予机械通气。大多数患儿经治疗后预后相对较好，约1/4患儿遗留后遗症。

抗NMDA受体脑炎为近年来新发现的一种自身免疫性脑炎，其病程长，临床表现无特异性，在影像学与病毒性脑炎、其他边缘叶脑炎不易区分，常规的脑脊液检测仅能提示细胞数和蛋白的改变，而且在目前的临床检验中特异性抗体检测未广泛开展，基层医生对该病认识程度不够，给该病的早期诊断带来困难。抗NMDA受体脑炎与病毒性脑炎均可出现发热、精神症状、惊厥等，二者常规脑脊液、生化、头颅影像学等结果无明显区别，而且有文献报道单纯疱疹病毒脑炎后可继发抗NMDA受体脑炎［7］，因此抗NMDA受体脑炎早期最易被误诊为病毒性脑炎。对于临床表现不明原因的精神症状伴惊厥发作、意识和运动障碍或者临床表现类似病毒性脑炎但伴有精神症状、惊厥发作的患儿，应尽早检测抗NMDA受体抗体检测并筛查肿瘤。

参考文献：

［1］DalmauJ，GleichmanAJ，HughesEG，etal.Anti-NMDAreceptorencephalitis：caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies［J］.LancetNeurl，2008，7（12）：1091-1098.

［2］MaramattomBV，JacobA.N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitis：anewadditontothespectrumofautoimmuneencephalitis［J］.AnnIndiaAcadNeurol，2011，14（3）：153-157.

［3］DalmauJ，LancasterE，Martinez-HernandezE，etal.Clinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis［J］.LancetNeurol，2011，10（1）：63-74.

［4］藤丽华，王仲.抗NMDA受体脑炎30例误诊分析［J］.临床误诊误治，2015，28（1）：10-12．

［5］SchmittSE，PargeonK，FrechetteES，etal．Extremedeltabrush：AuniqueEEGpatterninadultswithanti-NMDAreceptorencephalitis[J]．Neurology，2012，79（11）：1094-1100．

［6］Gresa-ArribasN，TitulaerMJ，TorrentsA，etal．Antibodytitresatdiagnosisandduringfollow-upofanti-NMDAreceptorencephalitis：aretrospectivestudy［J］.LancetNeurol，2014，13（2）：167-177．

［7］LeypoldtF，TitulaerMJ，DalmauJ，etal．Herpessimplexvirus-1encephalitiscantriggeranti-NMDAreceptorencephalitis：Casereport［J］.Neurology，2013，81（18）：1637-1639．