胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的对比研究

胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的对比研究

代茂选

代茂选（广元市第四人民医院普外科四川广元628000）

【摘要】目的探讨腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合与T管引流两种方法的临床疗效。方法回顾性分析我院外科2007年4月-2011年4月腹腔镜下行胆总管切开取石患者96例的临床资料，随机分为一期缝合组与T管引流组，每组各48例，比较术后一期缝合与T管引流的临床效果。结果两组手术时间、术中出血量与术后并发症比较差异性不明显（P>0.05），一期缝合组术后排气时间早于T管引流组，术后住院时间明显短于T管引流组，两组比较差异性明显（P<0.05）。结论腹腔镜下胆总管切开取石术后胆总管一期缝合胃肠功能恢复快，缩短住院时间，不会增加并发症的发生，是一种安全可行的手术方式。

【关键词】腹腔镜胆总管结石一期缝合T管引流

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）24-0120-02

ThecomparativestudyofprimarysutureandT-tubedrainageincholedocholithiasis

DaiMao-Xuan

【Abstract】Objective:TodiscusstheclinicaleffectofprimarysutureandT-tubedrainageincholedocholithiasis.Methods:Choosed96patientsreceiveingcholedocholithiasisfromApr.2007toApr.2011topideintroprimarysuturegroupandT-tubedrainagegroupwith48casesineachother.Comparedtheclinicaleffectinthesetwogroups.Results:Theoperationtime,amountofbleedingandcomplicationinthesetwogroupshasnosignificantdifference,butevacuationtimeinprimarysuturegroupwasearlierthanT-tubedrainagegroup,andin-hospitaltimeinprimarysuturegroupwasshorterthanT-tubedrainagegroup.Conclusion:choledocholithiasiswithprimarysuturereceivegastrointestinalfunctionalrecoveryfast,shortenhospitalizationtime,doesnotincreasethehappeningofthecomplications,itisasafeandfeasibleoperationmethod.

【Keywords】laparoscopecholedocholithiasisprimarysutureT-tubedrainage

既往胆总管切开取石后，常规放置T管引流，一般在术后14天左右拔出T管，造成患者住院时间长，费用高，增加胆道逆行感染的几率，给患者带来极大不便。近年来，随着微创外科的兴起，胆道外科技术出现了划时代的改进，而腹腔镜胆总管切开取石后胆总管一期缝合是微创外科的一种新的尝试。笔者回顾性分析我院外科自2007年4月-2011年4月完成腹腔镜下胆总管切开取石患者的临床资料，比较术后胆总管一期缝合与T管引流的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共纳入96例患者，术前均经B超、CT检查确诊为胆总管结石。排除肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者；胆总管下端狭窄，直径<0.5cm或不通者；恶性肿瘤患者。其中男52例，女44例；年龄23～69岁，平均年龄（41.3±10.4）岁。胆管原发结石41例，胆囊结石并发胆管结石55例；胆管外径0.9～2.1cm，胆管结石l～6枚，结石直径0.4-2.4cm。合并高血压16例，冠心病8例，糖尿病6例。将患者随机分为观察组和对照组，每组各48例，观察组患者术后胆总管一期缝合，对照组患者术后留置T管。两组患者术前临床资料比较差异性不明显（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1两组患者术前临床资料比较

组别例数年龄（岁）性别皮肤巩膜黄染直接胆红素（umol/L）谷草转氨酶（u/L）胆总管内径（cm）MRCP/ERCP

男/女

一期缝合组4840.8±11.228/20915.8±3.3112.4±31.01.4±0.215/7

T管引流组4841.1±11.024/24814.3±3.5110.3±29.51.3±0.316/8

1.2手术方法气管插管全身麻醉，剑突下及脐缘右侧放置直径10mmTrocar各1枚，右锁中线肋缘下及右下腹放置直径5mmTrocar各1枚。腹腔镜胆囊切除术中常规经胆囊管胆道造影，明确胆总管结石后，于十二指肠上段切开胆总管壁0.5-1cm，从剑突下经操作孔将纤维胆道镜插入胆总管，用取石网取净结石，确认胆道无残余结石，并且oddi括约肌可通过关闭的取石网篮，明确胆总管下端无狭窄后，用4.0可吸收线连续缝合胆总管，针距1.5mm，边距1.0mm，缝合后检查无胆汁渗漏，喷生物蛋白胶，沿肝下至小网膜孔放置乳胶引流管，从右腋前线穿刺孔引出固定。T管引流组置T管于胆总管后用3-0可吸收缝线间断缝合胆总管前壁，自肋缘下切口引出T管，彻底冲洗腹腔吸尽后置多孔引流管一根于温氏孔，经肝下自右上腹腋前戳孔引出。

1.3观察指标比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门恢复排气时间、术后住院时间及术后胆道并发症发生率。

1.4统计学处理所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析。均数比较采用t检验，百分率比较采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术结果比较两组手术时间、术中出血量与术后并发症比较差异性不明显（P>0.05），一期缝合组术后排气时间早于T管引流组，术后住院时间明显短语T管引流组，两组比较差异性明显（P<0.05）。见表2。

表2两组患者手术结果比较（x-±s）

组别例数手术时间术中出血量（ml）排气时间(h)术后住院时间（d）并发症(n)

一期缝合组48143.4±33.283.2±20.622.3±6.58.1±1.34

T管引流组48156.2±41.588.1±21.738.2±7.413.5±2.15

P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

2.2术后随访术后随访1年时间，两组患者均未出现黄疸、胆管炎及胰腺炎等并发症，复查B超、CT未见残留结石和胆管狭窄。

3讨论

自1908年Kehr首次将T型管外引流应用于单纯性胆管结石手术,认为T管有二种作用：一是引流，二是支架作用，引流作用可以减低术后胆道内压，利于胆管切口愈合、引流有感染的胆汁，以及诊断和治疗残留或复发结石。支架作用则能防止胆管狭窄，维持胆管的正常的解剖生理结构，临床效果满意[1]。但因其术后可有T型管脱落、拔管后胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症发生；且有置管时间长、活动不便、围手术期护理较繁杂等缺点，增加患者心理及经济负担。对于胆总管下端通畅者，术后可以直接缝合胆总管[2]。随着内镜技术的应用和发展，纤维胆道镜其能直接窥视胆管内病变，了解胆管远端括约肌功能。不仅可以大大减少残石率，也可以避免无谓地扩大手术，为胆总管一期缝合创造了条件。

胆道探查T管引流术是国内外治疗胆总管结石的经典术式[3]，而减少创伤、预防并发症是胆道手术一直追求的目标。胆总管一期缝合保证了正常的胆汁生理循环，对于患者的顺利康复有一定意义。胆总管一期缝合后，可有效维持胆道内的正常压力，防止胆汁返流，在一定程度上减少了胆道感染的机会；同时避免了T管留置引起的胆道组织压迫和炎症、水肿，避免了因拔除T管或T管脱落而发生的不必要的并发症[4]。随着腔镜技术的进步、缝合材料的更新，腹腔镜胆道探查并一期缝合的胆漏发生率明显降低，腹腔镜有5-15倍的放大作用，且视野良好，使胆道的缝合清楚可靠，缝合质量可接近显微手术水平。目前，一期缝合没有一个统一的标准，通过我们手术的体会到只要严格把握手术适应症和禁忌症，胆总管切开取石术后一期缝合是很安全及可靠的。其适应症为：(1)近期无严重发作的胆管结石，胆总管扩张1.0cm以上；(2)胆管内结石小于2.0cm，结石数量较少；(3)胆管未见狭窄者；（4）术中在纤维胆道镜下见Oddi括约肌炎症轻微，且舒缩功能佳。（5）胆总管壁无急性炎症、水肿，无纤维增生明显增厚。对壶腹部结石嵌顿而且取石困难的病人会导致局部损伤和出血以及十二指肠乳头水肿，一期缝合要慎重，另外与操作者技术有关，操作者必须有熟练的腔镜操作技术和腹腔镜下缝合水平。

目前腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术还处在发展的初级阶段，仍存在争议，最主要的是如何在缺乏T管引流时可靠地缝合胆总管壁，防止胆漏[5]。在严格把握适应症的基础上，胆漏的发生多由缝合不当引起，因此，缝合时掌握好合适的边距与针距可以减少胆漏的发生，针距和边距保持在1mm左右，打结松紧适宜，过紧线结容易脱落，引起胆漏；可用间断缝合、“8”字缝合或连续扣锁缝合。胆管壁及肝十二指韧带浆膜分别缝合，肝十二指韧带浆膜应覆盖胆管壁前方，观察10-15min有无胆汁外渗。胆总管切开时应避免损伤后壁，如横行切开胆总管，切口不应超过胆总管周径的一半；如采用纵切口，切口不宜太大，以免继发胆管壁缺血。较大的结石可扩大切口取出，不应暴力取石，腹腔镜胆道镜取石动作应轻柔，不要过多地对胆总管下段及乳头处探查，尤其要避免取石网多次经过乳头处，以免引起术后水肿、狭窄，胆道压力增高致使胆漏[6]。

我们的研究表明，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术具有创伤小、住院时间短、并发症少、恢复快等优点，只要适应证选择得当，注意手术技巧，是一种安全、有效的术式选择，值得在临床中推广应用。

参考文献

[1]浦涧，李良波，严浩然，等.胆总管切开取石一期胆管缝合的临床探讨[J].右江医学，2004,32（5）:425-426.

[2]张林，繆芳，李晓健，等.胆总管切开取石一期缝合32例临床分析[J].中国医师进修杂志，2007,32（zl）:118.

[3]李培生，贲大刚，褚亮.胆总管探查阴性15例原因分析[J].实用全科医学，2006,4（2）：187.

[4]王杰，汤黎明.胆总管切开一期缝合技术421例临床研究报告[J].中国现代医学杂志，2002,12（22）:11-12.

[5]陈松，王松，朱育松，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2010,15（1）:47-49.

[6]刘昌阔，孙礼侠，吴志鹏.胆囊切除术中预防胆总管结石漏诊的对策[J].实用全科医学，2006,4（6）：686-687.