胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸围术期的护理体会

胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸围术期的护理体会

龚兰娟黄丹罗桂平周小敏简飞香江茜

龚兰娟黄丹罗桂平周小敏简飞香江茜(广东省高州市人民医院胸外科广东高州525200)

【摘要】目的总结我院行电视胸腔镜下Muss手术治疗漏斗胸的围术期护理经验。方法2009年9月～2012年7月收治17例患者，均在电视胸腔镜辅助下Nuss手术治疗漏斗胸。术前做好患者及家属的心理护理,术后重点做好病情观察、疼痛管理、呼吸道护理和康复护理，重视患儿和家长的健康教育指导。结果17例均顺利完成手术，术后患者胸廓凹陷明显改善，已有2例患儿取出钢板。术后随访1～25个月，效果满意。结论Nuss手术矫治漏斗胸安全，创伤小，切口美观，配合围手术期护理，重视健康教育指导，手术效果令人满意，能取得较好的疗效。

【关键词】漏斗胸微创手术护理

漏斗胸是一种先天性的胸廓发育畸形，发病率约为0.1％～0.3％，男女发病的比例约为4：1[1-2]，严重情况下凹陷的胸骨压迫右心房和右心室、降低肺活量，影响心肺功能，需行手术治疗。传统手术方法存在时间长、出血多、创伤大、易感染等缺点，近年来Nuss手术因其微创和美观等优点，得到了广泛认同和应用[3]。我科2009年9月～2012年7月采用胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸17例，获得成功，现将本院开展Nuss手术的围手术期的护理体会总结如下。

1临床资料

2009年9月～2012年7月收治17例患者，均在电视胸腔镜下Nuss手术治疗漏斗胸，其中男14例，女3例，年龄4～27岁，平均14岁，<5岁1例,6～12岁8例,13～27岁8例,合并有不完全性右束支传导阻滞7例，肺动脉狭窄并轻度关闭不全、卵圆孔未闭1例，二尖瓣脱垂并轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全1例，脊柱侧弯1例，肺功能呈轻、中度限制性通气功能障碍15例，重度限制性通气功能障碍1例。患者术前均行胸部CT检查，测量Haller指数为4.0～33.4(平均8.96)。均行电视胸腔镜下Nuss手术治疗。

2结果

17例患者均顺利完成手术，手术时间42～140min，平均75min，术后并发右侧胸膜炎及胸腔积液1例,术后出现切口愈合不良2例,术后患者胸廓明显改善，已有2例患儿取出钢板,效果满意。

3护理体会

3.1术前护理

3.1.1心理护理大多数患者由于体型的缺陷容易产生自卑心理，入院后环境的改变产生恐惧心理，因此责任护士应主动向患儿及家属介绍住院环境、主管医生、主管护士及疾病的相关知识，根据年龄及病人个体化需求，通过交谈、讲解、手术前后图片对照等方法消除患者的恐惧心理。并告知其Nusss手术是一种微创手术，切口隐蔽且微小，外观好，术后基本上可以恢复正常的体型。有利于减轻家属的心理负担，也有利于手术的顺利进行[4]。手术室巡回护士及监护室护士术前1天到病房探视患者，向患者及家属介绍手术相关的注意事项，并和患儿进行沟通，表示对其关心，增加他们的安全感和信任感。

3.1.2术前准备术前完善各项检查如血常规、出凝血时间、心电图、肺功能、心脏B超、CT扫描等，告知患者及家属检查的目的及配合方法，使其积极配合。漏斗胸患儿运动耐受量低，肺活量亦较正常同龄儿低，术后活动幅度小，胸式呼吸运动受限，患儿主动咳嗽意识差，配合欠佳，易致呼吸道感染[5]。故责任护士在术前应指导患者练习吹气球、深呼吸及有效咳嗽，以利于术后肺复张及防止肺不张。手术区备皮并保持皮肤清洁，术前8小时禁食、水，防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息。保持病区环境安静舒适，保证患者充足的睡眠。

3.2术后护理

3.2.1呼吸道管理患者术后均返外科ICU监护，本组15例在麻醉未清醒前予呼吸机辅助呼吸0.5～3.5h，根据血气分析调节呼吸机各项参数，麻醉清醒后及早撤离呼吸机，充分吸痰后予拔除气管插管，改双鼻塞导管吸氧，密切观察呼吸及血氧饱和度的变化。胸腔镜手术后，由于破坏了胸膜腔的负压状态，气管插管麻醉后，气道内分泌物增加，术后易发生肺不张、肺感染，另外深呼吸会引起剧烈的胸痛，患儿常因疼痛而发生浅、促呼吸，所以，术后呼吸道的护理尤其重要[5]，指导患者腹式呼吸，缓慢深呼吸数次后屏气3秒，然后连续咳嗽2～3声，咳嗽时患者或护士用双手轻按两侧伤口，减轻疼痛，对不会咳嗽患者予食指或中指轻按压胸骨上窝刺激咳嗽。本组4例患者由于痰液粘稠，未能自行咳出痰液，予爱全乐雾化吸入稀释痰液后自行咳出。

3.2.2生命体征的监测本组病例返外科ICU均接心电监护监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，每30min记录一次，清醒后改每小时监测一次,血氧饱和度保持在90%以上，防止低氧血症及诱发心律失常，观察呼吸的频率及幅度,注意患儿有无鼻翼扇动、口唇发绀、呼吸急促等缺氧体征,每小时听诊双肺呼吸音,发现异常及时报告医生,以便及早发现气胸并发症。观察神志、面色及未梢循环变化，若脉搏变弱、心率加快、不规则，提示血容量不足，应及时处理。

3.2.3疼痛管理微创手术治疗的术后疼痛比传统手术治疗减轻，但严重的术后疼痛影响患儿的深呼吸和用力咳嗽等恢复锻炼，使呼吸道分泌物不能及时排出，最终导致肺不张、肺部感染等并发症[7]。因此责任护士应协助患者取舒适体位,及时评估疼痛的程度,相信患者疼痛的感觉并迅速采取措施。本组病例中12例应用中心静脉接自控镇痛泵持续镇痛48～72h，其他5例间中采取用口服或肌注曲马多止痛治疗。本组病例中不常规留置胸管，只有1例患者因术中肺粘粘连严重,估计术后胸液多，留置胸腔引流管。除了密切观察水封瓶水柱波动情况，胸液的性质、颜色、量，保持引流通畅，防止引流管扭曲、堵塞、滑脱，还要妥善固定胸管，避免翻身、活动时管道牵拉产生疼痛。

3.2.4卧位护理漏斗胸矫形术后正确的体位护理对手术的成功有着重要的意义，一般使用硬板床，避免使用海棉或已形成有凹陷旧床垫，主要是注意防止钢板移位和变形。术后每24h用手轻触切口部位，感觉钢板固定情况，如发现有钢板应及时报告医生处理。患者麻醉清醒后采取平卧位，定时抬高臀部或垫水垫减压，防止压疮的发生，并在床上活动四肢，促进血液循环，减轻肢体麻木感。但在术后24h内严禁翻身、侧卧位、屈曲或扭动胸腰部。术后第一天，在患者疼痛可耐受下，由护理人员用手托住患儿胸背部，扶患儿坐起时，严禁牵拉患儿双上肢，鼓励下床活动。离床活动时抬头、挺胸，避免低头哈腰，以免钢板移位、变形。

3.2.5营养支持治疗漏斗胸患者大部分伴有营养不良，拔除气管插管后2h，即可给予流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜等。

3.2.6康复指导康复期护理对患者术后长期保持良好胸廓形状有重要意义[8]。因此责任护士在患者术后恢复期反复宣教,指导患儿及家属出院后的正确活动及注意事项，避免因活动不当导致钢板移位、断裂，造成手术失败。本组病例中6例为小学阶段学生，4例为中学阶段学生，4例在20岁以上，指导他们出院后6周内不要弯腰、扭腰或翻滚、搬运重物，术后3个月后可正常上学或工作，但术后2年内避免剧烈的体育运动或重体力劳动，以免钢板移位。对于小学阶段学生家长加强监管，避免意外暴力伤害。出院后继续睡硬板床，注意保持伤口周围皮肤清洁。本组2例出现金属过敏致伤口渗液、愈合不良，通过加强换药，保持局部清洁，避免感染，1例于矫形术2年11个月取出钢板后伤口愈合，未影响矫形效果。

3小结

随着现代医学的发展，微创矫正漏斗胸的Nuss手术对漏斗胸病人安全、有效，是可靠方法[9]。而术前做好患者及家属的心理护理,术后重点做好病情观察、疼痛管理、呼吸道护理和康复护理，重视患儿和家长的健康教育指导是保证漏斗胸的Nuss手术成功不可缺少的环节。因此要求护士不断地学习新技术、新业务，以减少术后并发症的发生，提高护理质量。

参考文献

[1]NussD.KellyREJrCroitoruDP，etalA10一yearreviewofatTIinimallynvasivetechniqueforthecorrectionofpectusex—cd，va—rum[J].JPediatrSurg，1998，33(4)：545.

[2]HuddlestonCB.Pectusexcavatum[J].SeminThoraeCardiova～Surg，2004，16(3)：225.

[3]NussD.MinimallyInvasivesurgicalrepairofpectusexcavatum[J].SeminPediatrSurg，2008，17(3)：209～217.

[4]王文华等.胸腔镜辅助下Nuss手术矫治小儿漏斗胸的护理体会.中外医学研究.2011年11月第9卷第31期.67-68.

[5]马小玲等.6例小儿漏斗胸Nuss手术围术期的护理.微创医学.2010年第5卷第6期.640-641.

[6]彭道明.呼吸训练对预防术后并发症的意义[J].国外医学?护理分册.1994.13(1)：32.

[7]诸纪华等.126例漏斗胸患儿胸腔镜辅助行TNuss手术的术后护理.中华护理杂志2012年1月第47卷第1期.35-36.

[8]杨艳.胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸的围手术期护理.临床肺科杂志2010年3月第15卷第3期.446-447.

[9]陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学1[M].北京：人民卫生出版社，1997：93.