多学科协作在诊治1例肛周脓肿合并阴囊脓肿、坏死性筋膜炎中的体会

多学科协作在诊治1例肛周脓肿合并阴囊脓肿、坏死性筋膜炎中的体会

黄琴

（德阳市人民医院四川德阳618000）

【摘要】多学科协作（MDT）是以优良的质量为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务，使患者得到利益最大化，本文旨在探讨多学科协作在综合医院发展的趋势及作用。通过我科1例肛周脓肿合并阴囊脓肿、坏死性筋膜炎的多科协作案例，充分体现了MDT的作用，多学科协作诊疗模式是未来医学发展的趋势，适用于各个学科，可以提升学科的诊疗能力和学术水平。

【关键词】多学科协作（MDT）；肛周脓肿；坏死性筋膜炎

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）27-0047-02

【Abstract】Multidisciplinaryteam(MDT)istoprovidepatientswithexcellentqualityandreasonable,effective,andconvenientmedicalservices,sothatpatientsgetthemaximumbenefits,thispaperaimstoexplorethetrendandroleofmultidisciplinarycollaborativedevelopmentingeneralhospital.Throughourdepartment1casesofperianalabscesswithscrotalabscess,necrotizingfasciitisamultidisciplinarycase,fullyembodiestheroleofMDT,multidisciplinarytreatmentmodelisthefuturetrendinmedicaldevelopment,suitableforvariousdisciplines,canenhancedisciplinetreatmentabilityandacademiclevel.

【Keywords】Multidisciplinaryteam(MDT);Perianalabscess;Necrotizingfasciitis

急性坏死性筋膜炎是临床上较少见的由多种细菌感染引起的严重外科感染性疾病，肛管直肠周围脓肿被认为是此病最常见的病因[1]，主要是由于肛周感染造成的皮下血管栓塞导致局部坏死，同时局部抵抗力下降而使感染加重造成恶性循环，使感染和坏死沿筋膜迅速蔓延，造成肛周软组织大范围坏死，并波及阴囊、阴茎等。

多学科协作（MDT）诊疗模式是针对某种临床疾病，通过2个以上的学科会诊讨论，重点探讨患者在疾病诊疗中的疑难问题，最终治疗出有效、合理的治疗方案。

我科在2017年3月收治了一例肛周脓肿合并阴囊脓肿、急性坏死性筋膜炎，并伴有高血压、糖尿病基础疾病的病人，病人病情复杂，涉及多个学科的治疗，我院通过多学科协作（MDT）诊疗模式使病人好转出院，现将该病例的诊治经过及体会报道如下。

1.病例资料

患者，男性，69岁，因反复肛旁肿痛半月，摔伤致阴囊、阴茎肿胀疼痛、小便不能自解1+天入院，患者无明显诱因出现肛旁右后侧肿痛半月，呈持续性胀痛，不伴发热，无破溃流脓、便血、脱出等，患者未予重视，自行自服"痔疮"药物（具体药物不详）后症状无缓解，入院前一天患者骑电瓶车摔伤导致阴囊、阴茎肿胀疼痛，小便自解不能，经急诊科收入我科，患者既往有高血压及糖尿病病史，均未接受正规治疗。本次入院查床旁血糖：32.7mmol/L，血压为：180/83mmHg。专科检查：肛门居中，肛缘一圈直径约6厘米范围皮肤潮湿、色红，5-7-10点位距肛缘约2cm处可见肿块突起，约6cm*8cm大小，皮色红，压痛，表面有黄白色物体附着。肛缘3、5、7、11点见不规则赘皮增生。指检：肛门后侧压痛，肛温增高，直肠后壁饱满，肛直环后侧变硬，入肛约3cm处6点位可扪及一质硬凹陷，6点位齿线处可扪及一点状硬结，压痛，直肠下段未扪及包块，指套退出无血染。会阴情况：阴囊肿胀，色紫红，约10cm*8cm*9cm大小，触痛甚，阴茎肿胀，色红，保留导尿引流通畅，尿液呈黄红色。

2.诊治过程

入院后行肛门指检，急查血细胞分析全套、感染性疾病筛查、生化、电解质、尿液分析、粪便常规、心电图检查等，阴囊彩超提示：阴囊壁增厚，双侧阴囊及会阴部皮下混合回声（积浓？血肿？）；双侧附睾增大，实质回声不均，血供较丰富，（炎性？）。腹部CT提示：肠系膜、网膜脂肪密度弥散增高，腹腔内筋膜增厚，部分肠管壁稍模糊，腹腔内少量积液，未见确切梗阻征象，考虑腹膜炎可能，请结合相关临床表现进一步确诊。实验室检查血常规+超敏CRP：白细胞计数(WBC)5.83×109/L、中性粒细胞百分比77.2%↑、红细胞计数(RBC)4.73×1012/L、血小板计数80×109/L↓。降钙素原检测>97.540000ng/ml↑。心肌损伤标志物：血清肌红蛋白测定>1000.00ng/ml↑、血清肌钙蛋白Ⅰ测定0.602ng/ml↑，凝血图(七项)：血浆凝血酶原时间测定15.7s↑、(PT)国际标准化比率1.37↑。

入院当天由肛肠科、泌尿外科急诊行肛周脓肿切开引流术，阴囊脓肿切开引流术，坏死性筋膜炎切开引流术；分别于9、11点位做放射状切口，长约5、6cm，钝性分离脓腔，引流出少许黄白色炎性分泌物约10ml，发现脓腔组织色灰白，于阴囊肿胀明显处做一纵行切口，长约4cm，流出大量黄红色清亮炎性渗出物约100ml，术中发现阴囊组织呈灰白色，有大量灰白色坏死组织，脓腔局限于阴囊皮下组织，局部予以双氧水冲洗后放置橡皮引流管引流，于12点位会阴处再做一长约2cm引流切口并予阴囊切口相通，予以橡皮引流条挂浮线使之通畅引流，于3点位肛缘做放射状引流切口，长约3cm，刮除少许坏死组织，并适当扩创，双氧水及生理盐水冲洗脓腔2次，于11-9、9-12点位切口间挂橡皮浮线使之通畅引流。

急诊手术后，给予头孢西丁抗感染治疗、补液等支持治疗，伤口彻底清创换药，于术后第二日行了第一次多学科讨论，共有8个科室参加，包括肛肠科、泌尿外科、内分泌科、肝胆外科、感染科、重症医学科、心血管内科、超声科。由医务部老师主持，讨论意见：（1）制定血糖控制方案，严格控制血糖；（2）抗感染治疗，阴囊局部中频脉冲治疗，聚维酮碘外敷，定期复查阴囊彩超；（3）升级抗生素为泰能1givgttq6h加强抗感染，完善血培养及分泌物培养搜索病原学依据，必要时根据药敏调整治疗方案，加强能量支持，适当补液；（4）制定方案，控制血压；（5）加强换药，抗感染，清除坏死组织，保持引流通畅。

根据多学科讨论方案，积极控制血糖及血压，给予泰能及去甲万古霉素抗感染治疗，每天给予伤口换药，冲洗；完善全腹增强CT：肠系膜、网膜脂肪密度弥散增高，腹腔内筋膜增厚，部分肠管壁模糊，腹腔内积液，胸腔少量积液。治疗10日后，复查血常规+超敏CRP：*白细胞计数(WBC)9.44×109/L、中性粒细胞百分比79.9%。进行了第二次多学科讨论，共有10个科室参加，包括肛肠科、泌尿外科、内分泌科、肝胆外科、感染科、重症医学科、心血管内科、放射科、皮肤科、烧伤科。讨论意见为：（1）试停去甲万古霉素以及泰能，降阶梯为头孢哌酮舒巴坦2givgttq12h抗感染治疗，予以维生素K1预防凝血功能障碍；（2）加强创面换药，予以碘伏消毒尿道口，保持尿管通畅；（3）阴囊皮肤坏死组织需予以手术清除；由烧伤科及肛肠科等相关科室MDT讨论手术方案等相关问题。（4）创面给予高压氧治疗。经讨论后，患者由烧伤科又进行了两次手术，分别为阴囊及会阴部扩创术及阴囊清创+局部皮瓣转移术，并给予高压氧疗；后患者阴囊伤口愈合良好，已拆线。肛周脓肿切开创面继续换药治疗，创面肉芽生长良好，创面已明显缩小、变浅，于5月好转出院。

3.讨论

多学科协作（MDT）诊疗模式旨在使传统的个体经验性诊疗模式变为团队慎重、准确和合理地规范化诊疗模式，多学科协作医疗模式注重的是根据每一个患者的个人特征制定个性化的治疗方案和团队合作精神，同时多学科协作模式也是以患者为中心、以多学科为依托的诊疗模式，它为患者最大程度地提供了合理、有效、便捷的医疗服务，团队合作不仅提高了医疗效率，也使医疗资源得到最大化利用[2]。我院多学科讨论是由患者所在的科室或者治疗组向医务部提出，由医务部派人主持，并协调相关科室的副主任医师及以上职称的医生参加讨论，制定详尽的诊疗计划。

随着社会的发展，患者所合并的疾病越来越多，多学科协作（MDT）诊疗模式是未来医学发展的趋势，适用于各个学科，可以提升学科的诊疗能力和学术水平。通过MDT，与患者充分沟通，为患者找到最适合病情的科学合理的综合诊疗方案，在保证医疗安全的前提下使患者获得最佳疗效，所以，患者是多学科协作模式的最大受益者[3]。MDT有多种模式，可以针对特定疾病、器官、系统；可以进行联合接诊、查房、讨论、会议等；可以是多学科固定医生参与核心团队、支持团队、协作诊治学科（更广义MDT）等；可以形成诊治决议，由MDT团队科室执行追踪。

本病例患者病情复杂，肛周脓肿合并阴囊脓肿及急性坏死性筋膜炎，且患者基础疾病有糖尿病、高血压，治疗涉及多个学科的交叉，单凭一个科室的力量是无法解决，所以申请多学科协作治疗。该病例除了尽快控制基础疾病高血压、糖尿病；关键是早期彻底清创引流及必要的重复清创，清除全部坏死组织及可疑坏死组织；支持治疗也很重要，包括去除原发病因、诱因、维持水、电解质的平衡，保证足够的热量和蛋白质的摄入，保护重要脏器的功能，为进一步的治疗创造条件[4]。本病例还给予了高压氧治疗，高压氧可提高组织内氧含量，提高维持组织活力所需物质，使侧支循环建立，从而改善组织微循环、加快组织的愈合，还可抑制厌氧菌的感染[5]。

【参考文献】

[1]张秀，李承惠.会阴部坏死性筋膜炎与肛周脓肿的区别预防及特殊保健[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（9）：1607-1610.

[2]张雅丽.建立医院优势学科群的思考[J].中国临床研究，2010（5）：433-434.

[3]王家祥，苟建军，赵菁.综合医院多学科协作在疾病诊治中的实践与作用[J].医学与哲学，2015，36（9B）：1-3.

[4]涂志刚，陈振勇，郑海，等.肛周脓肿致阴囊坏疽与大面积急性坏死性筋膜炎一例[J].中华外科杂志，2012，50（12）：1165-1166.

[5]邓国荣，李天煜，许健德，等.肛周脓肿致急性坏死性筋膜炎的诊治[J]，岭南现代临床外科，2011，11(2)：123-124.