35例改良袢式回肠造口患者的护理干预

35例改良袢式回肠造口患者的护理干预

王杏廖寒钟倩

（广西医科大学第四附属医院广西柳州545005）

摘要：目的总结改良袢式回肠造口术的护理经验。方法将2016年1月～12月行改良袢式回肠造口手术的35例患者，均给予精心的术前术后护理、专业及时的并发症处理、耐心细致的专科指导等护理干预。结果患者及家属在出院前能基本掌握造口护理操作和知识，7例造口及周围并发症均治愈。结论35例改良袢式回肠造口患者护理效果满意。

关键词：临时性；袢式造口；护理

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其中50%～60%的病人需要做肠造口[1]。随着医疗技术水平的发展，保肛手术及预防性造口的增加，回肠袢式造口具有手术方法简便、创伤小、易于回纳等优点，被多数临床医师所采用[2]。由于传统的袢式回肠造口术需要放置支撑棒，给术后护理增加难度；回肠造口排出的粪便较稀且量多，易从支撑棒两端与皮肤之间的缝隙漏到皮下，导致皮下感染。我科于2016年1月～12月行改良袢式回肠造口手术35例，现将护理总结如下：

1临床资料

1.1一般资料

35例改良袢式回肠造口术患者，男12例，女13例，年龄30岁～81岁。其中直肠癌29例，乙状结肠癌4例，乙状结肠癌术后吻合口瘘1例，直肠癌术后乙状结肠造口复发1例。术后发生造口及造口周围并发症7例：造口水肿1例，皮肤黏膜分离1例，粪水性皮炎5例。经造口治疗师及时介入干预，均治愈并顺利出院。

1.2造口手术操作步骤

改良袢式回肠造口术：盆腔部的操作，按肿瘤切除术的原则完成，在盆腔内放置沟槽引流管。如为开腹术，于右下腹外侧腹壁预造瘘处做一2.5cm切口，逐层进入腹腔，将距回盲部20cm处末端回肠提出至腹壁外，按近端高出皮肤1cm，远端与皮肤相平的缝合方式间断缝合腹膜和腹外肌腱膜，造瘘肠管横向开放，连续缝合皮肤与造瘘肠管，确保肠管黏膜外翻及造瘘肠管通畅。术毕即一期开放造口，常规粘贴一件式透明肠造口袋。如为腔镜手术，用带锁操作钳钳夹距回盲部20cm的回肠对系膜肠壁，利用右下腹操作孔适当分离腹壁各层，在腔镜直视下将肠管拉出，其余操作同上。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前心理护理

患者往往难以接受造口手术，易产生抗拒、悲观、甚至绝望的心理。我们对患者关心的问题进行耐心解释，有针对性的进行心理疏导，减轻患者心理负担及顾虑，使其正确面对疾病，积极配合治疗及护理。

2.1.2术前评估及指导

通过发放造口护理资料、在造口模型上演示造口袋的使用等方法，与患者及家属进行沟通，并评估患者生理及心理状况、宗教信仰、文化程度、职业特点等，以判断患者的自我护理造口的能力、对造口健康教育的接受能力、职业特点对选择造口位置的特殊要求等。

2.1.3肠道准备

饮食与其他开腹肠道手术相同，术前3天口服肠道抗生素，首选甲硝唑及西力欣。术前1日口服硫酸镁或复方聚乙二醇。肠梗阻、不全性肠梗阻及肠穿孔等禁服。年老体弱、心肺肾功能不全者予常规清洁灌肠或结肠水疗清洁肠道。

2.1.4造口定位

术前由造口治疗师根据患者病情及腹部情况，进行造口定位。确保患者的造口处于理想的位置，使造口避开陈旧性疤痕、皮肤褶皱、脐部等，有助于提高造口患者的自我护理能力及生活质量[3]。

2.2术后护理

2.2.1术后常规护理

按全麻术后护理常规护理。术后24h持续心电监护及吸氧，密切观察患者生命体征，切口敷料情况，各引流管固定在位，保持通畅，观察引流液颜色、性质及量，并做好记录。

2.2.2术后心理护理

患者术后的情绪和心理状态不稳定，易出现自卑心理，对造口产生排斥和抗拒。家属不知如何给患者提供支持和帮助。造口治疗师应给予患者及家属及时、有效、专业的指导，帮助他们树立护理好造口和疾病康复的信心。

2.2.3术后并发症的观察及护理

2.2.3.1术后出血：出血多发生于术后24～48h。早期如出现心率快、脉细速、血压下降、面色苍白、四肢湿冷等，应警惕大出血的可能。如腹腔引流管引流出鲜红色血液2h＞100ml或24h＞500ml，可定为术后出血，需及时报告医生处理。

2.2.3.2吻合口漏：常发生于术后4～9天，是结直肠癌术后最严重的并发症之一，应密切观察有无发热、腹痛、盆腔引流出粪样液等现象。预防措施：术后避免过早取端坐位或长时间下蹲位；术后7～10天禁止灌肠；术后1～3个月避免增加腹内压的动作。

2.2.3.3肠梗阻：术后注意观察有无腹胀腹痛，造口排气排便情况。指导患者适当翻身及早期下床活动等措施可减少肠梗阻的发生。

2.3袢式回肠造口的护理

2.3.1造口粘膜的观察：正常造口黏膜颜色呈牛肉红或粉红色，表面光滑湿润、有弹性、触之易出血。高度为高于皮肤1～2cm。如造口颜色苍白，可能血色素低；颜色暗红或发黑提示有坏死。水肿是术后正常现象，多于术后6～8周恢复正常。轻微者无需处理，严重者用3%高渗盐水或25%硫酸镁湿敷，注意造口袋的裁剪技巧，裁剪口径比造口大1～2mm，避免紧箍肿胀的造口影响血液循环。

2.3.2造口周围皮肤的观察：造口周围皮肤如出现红斑、皮疹或水泡，需询问过敏史，过敏严重及原因不明的，可用造口底盘及造口护肤用品做皮肤过敏试验。

2.3.3造口皮肤粘膜缝合处的观察：检查造口周围皮肤黏膜是否固定良好，连接处缝线是否松脱，评估是否有皮肤黏膜分离、感染等。如有皮肤黏膜分离，浅表者可用造口护肤粉、防漏膏处理；若分离范围大、深或有潜行者，按伤口的处理方法处理后，再粘贴造口袋。

2.3.4造口排泄情况的观察：术后早期粘贴透明、不带过滤器的造口袋，排空气体。回肠造口排泄量大，需及时将造口袋排空。注意观察排泄物的颜色、性质、量及气味。

2.3.5术后造口自我护理的指导：术后患者的心理和生理状况都有一个逐步适应和恢复的过程，因此，造口护理的重任就落到了日常照护者的身上。我们鼓励患者及家属参与到造口护理中来，建议每次更换造口袋时至少固定1名家属参与。第一次更换造口袋时，患者及家属以看、听、学习为主，由护士边操作边讲解，根据患者的个体情况、造口状况进行个性化指导；第二次更换时，家属部分参与，护士从旁协助及指导；第三次，接受能力较好的家属可全程自己操作，护士从旁指导，如患者及家属不能掌握，则护士给予继续协助及指导，直至患者及家属能够掌握为止。确保患者及家属在出院前能基本掌握造口护理操作和知识。

2.4袢式回肠造口及造口周围并发症的护理

2.4.1造口缺血坏死：是造口术后严重的并发症，应密切观察造口粘膜颜色及血运。如黏膜变黑，可用玻璃试管插入造口行透光试验，根据检查结果给予局部清创或再次进行剖腹探查术。

2.4.2造口皮肤粘膜分离：可形成开放性的伤口，既给患者带来疼痛不适感及心理负担，也增加了造口护理的难度。造口治疗师及时进行评估，选择适当的新型敷料及造口护理用品，有效收集排泄物，促进伤口愈合。

2.4.3粪水性皮炎：回肠造口的排泄物富含消化酶，排出量大，排放无规律，对造口周围皮肤刺激性大，一旦渗漏，易侵蚀造口周围皮肤，造成红肿、溃烂，引起疼痛不适，严重影响患者的康复及生活质量。术后常规使用造口护肤粉、皮肤保护膜及防漏膏，预防粪水性皮炎的发生。视皮损情况使用新型敷料治疗皮炎。

2.4.4造口回缩：造口中重度缺血坏死，肠段回缩至筋膜上或肠管游离不充分，长度不足，牵拉力过高等易导致造口回缩，在术后早期及晚期均可发生[4]。易引起排泄物渗漏，导致皮炎发生，增加护理难度。用凸面底盘配合造口腰带，使底盘与皮肤完全接触，将造口周围皮肤下压，造口乳头突出，有效改善排泄物渗漏及造口回缩情况。

2.5出院指导

2.5.1饮食指导：肠造口术后只是排便部位及习惯发生改变，而消化吸收功能并没有消失，饮食原则：细嚼慢咽、少吃多餐、荤素搭配、营养均衡。进食粗纤维食物应适量；放化疗期间注意增加营养，提高机体免疫力；为避免出现尴尬情况可少进食易产气、易产生异味、易引起腹泻的食物。

2.5.2生活指导：服装以宽松舒适为主，避免紧身衣裤和腰带摩擦压迫造口；手术切口愈合后，可佩带或揭除造口袋进行淋浴；选择适当的运动，避免有碰撞、剧烈的运动；避免重体力劳动；鼓励参加造口联谊会等社交活动，促进心理康复；术后体力恢复后，可外出旅游及注意事项等。

2.5.3随诊及复查指导：出院后3个月内每月回院复查一次，可通过微信平台及电话咨询，预约门诊；如出现问题随时就诊。

2.6延续性护理

实施延续性护理有利于提高患者疾病相关知识的认知度，改善患者健康行为的依从性，改良生活习惯，对预防或减少疾病复发有积极意义[5]。每月举办一次造口知识健康讲座，进行饮食、并发症护理及生活指导等。教会使用我科造口微信平台进行沟通交流，预约造口门诊等，我们也可通过微信平台给予造口知识宣教、心理康复指导，为医务人员、造口患者及患者之间搭建一个沟通的平台。

3小结

肠造口术是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施，既是挽救患者生命，也是改善患者生活质量的手段。如果术后患者的生活质量差，为造口护理发愁，被造口并发症所困扰，那么手术是失败、没有意义的。这35例改良袢式回肠造口患者，经过我们精心的术前术后护理、专业及时的并发症处理、耐心细致的专科指导等护理干预，护理效果满意。手术方式的改进，意味着临床护理重点及措施也需要及时跟进。如何使患者术后能更好的进行自我护理，减少并发症，树立康复的信心，造口顺利回纳，早日回归正常的生活，这些都是医务人员值得关注的问题。

参考文献

[1]赵建雪.综合性心理护理对直肠癌造口患者心理状态及生活质量的影响[J].临床护理，2012，10（9）：590-591..

[2]朱晓峰，张涛.回肠袢式造口术在老年梗阻性直乙状结肠癌患者中的应用[J].临床医学工程，2012，19（4）：551-553.

[3]朱蓓，魏青，王永媛.术前造口定位对肠造口患者造口适应性及生命质量的影响[J].护士进修杂志，2013，28（12）：1094-1096.

[4]朱勤芬.结肠灌洗在造口回缩患者中的应用[J].护理实践及研究，2012，9（7）：110.

[5]刘春，路潜，郑杨，等.微创治疗尿石症术后实施延续性护理对患者疾病相关知识认知情况的影响[J].中国微创外科杂志，2015，15（3）：215-217.

基金项目：广西卫计委自筹科研课题：（合同编号：Z2015158）