万古霉素致急性肾功能衰竭1例

万古霉素致急性肾功能衰竭1例

戴燕红

（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）

[中图分类号]R249[文献标识码]A文章编号：

病例：患者,女，49岁。因“双瓣置换术后5年半，发热11天”于2012-10-18入住我院心内科。诊断：1、亚急性细菌性心内膜炎2、风湿性心脏病。患者既往有心脏病史，长期服用华法林，无食物药物过敏史。入院查体：体温：39.1℃，脉搏：119次/分，呼吸：23次/分，血压：107/73mmHg。患者神志清，精神软，颈静脉充盈，巩膜轻度黄染双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心界左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，心间区可闻及金属瓣膜音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，辅助检查：肾功能示：肌酐：45umol/L，尿素：3.4mmol/L，尿酸：206ummol/L，血常规：白细胞计数：12.1*109/L，中性粒细胞比例：71.1%。特殊检查：2012-10-15永康市第一人民医院，血培养示：金黄色葡萄球菌生长，对阿米卡星、万古霉素针敏感。根据药敏结果入院当日万古霉素针（稳可信）（EliLillyJapanK.K,SeishinLaboratories，规格：500mg，批号：C022089）1次/12小时，静脉滴注,注射用磷霉素钠(东北制药总厂,规格:4g,批号:120135)1/日,静脉滴注,联合抗感染治疗,同时予特级护理，心电监护，记录24小时出入量。入院第3日，患者精神软，突发寒颤，腹泻5次，测血压88/51mmHg,突然尿量减少，24小时尿量为200ml，查肾功能：肌酐：110umol/L，尿素：6.4mmol/L，尿酸：354ummol/L。入院第4日（此时给药4次）,患者突感胸闷明显，无胸痛，予双鼻导管5L/分吸氧，查肝功能+肾功能+CHE.TBA.GPDA示：白蛋白26.5g/L，球蛋白38.7g/L，白球蛋白比例0.7，碱性磷酸酶37U/L，胆碱酯酶2267U/L，总胆汁酸27umol/L，总胆红素83umol/L，直接胆红素55umol/L，间接胆红素28umol/L，谷氨酰转肽酶35U/L，肌酐：168umol/L，尿素：8.5mmol/L，尿酸：416ummol/L；血常规：白细胞计数：15.3*109/L，中性粒细胞比例：80.7%，血气分析：血液酸碱度PH：7.45，二氧化碳分压PCO2:42.6mmHg，氧分压PO2:36.5mmHg,实际碱剩余：5.3mmol/L。B超示：双肾偏大双肾动脉阻力指数增高，腹水，双侧胸水，同时肝静脉扩张，肝淤血明显，24小时无尿，请肾内科会诊后考虑：急性肾功能衰竭。建议持续肾脏替代治疗，因病情严重转监护室治疗。监护室医生认为诊断基本明确，考虑革兰氏阳性菌为主，肝功能胆红素轻度上升，为避免肝肾功能进一步受损，10月22日停用万古霉素，改用哌拉西林他唑巴坦（特治星）（惠氏制药有限公司，规格：4.5g，批号：1207049）静脉泵注/Q8H+利奈唑胺针600mg/300ml（挪威FressniusKabi公司，规格：600mg/300ml，批号：11L16Z21）静脉滴注/Q12H，联合抗感染治疗。入院第9天，患者精神一般，体温38℃，双鼻导管3L/分吸氧，呼吸平稳，仍予肾脏替代治疗，查肝功能+肾功能+CHE.TBA.GPDA示：白蛋白28.9g/L，球蛋白36.0g/L，谷丙转氨酶6U/L，谷草转氨酶19U/L，总胆红素51umol/L，直接胆红素32umol/L，肌酐258ummol/L,血常规：白细胞计数：8.9*109/L，中性粒细胞比例：77%。24小时尿量250ml。入院第20天：患者神志清，鼻导管吸氧下氧和循环稳定，双肺呼吸音低，双肺底可及细湿罗音。查肝功能+肾功能+CHE.TBA.GPDA示：白蛋白33.3g/L，球蛋白37g/L，总胆红素43umol/L，直接胆红素25umol/L，肌酐：65umol/L，尿素：4.8mmol/L，尿酸：97ummol/L；血气分析：血液酸碱度PH：7.50，二氧化碳分压PCO2:31mmHg，氧分压PO2:92mmHg,实际碱剩余：1.1mmol/L，24小时尿量110ml。血培养：7天无细菌生长。患者病情明显好转。

讨论:万古霉素是一种糖肽类抗生素,适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致的感染.其作用机制是阻断细胞壁的合成,改变细胞膜的通透性,选择性的抑制RNA合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。临床主要用于耐青霉素金葡菌所引起的严重感染,如肺炎、心内膜炎及败血症等，对溶血性链球菌引起的感染及败血症等也有较好的疗效。其不良反应有耳、肾毒性，肝功能损害、过敏反应及胃肠道反应等。追问病史患者无药物食物过敏史.此病例患者在应用万古霉素等药抗感染前检测肾功能正常,使用万古霉素治疗4天后肌酐和尿素等指标骤升，出现急性肾衰竭症状，立即停用万古霉素且其他合并用药未变情况下积极治疗后，病情才逐渐好转，因此可以确定为万古霉素致的严重不良反应。

万古霉素致肾损害的机制可能为对近端肾小管功能损害，尿酶增加；重者出现非少尿型和少尿型急性肾衰竭，光镜下可见广泛肾小管上皮细胞坏死，以近端小管最为严重，重者累计肾单位[1]。万古霉素不易诱导细菌产生耐药与其他抗菌药也少有交叉耐药性的发生，临床应用广泛。随着药物制作的不断纯化，其发生率也在不断下降，但变化差异较大[2]。一般普遍认为万古霉素致肾脏毒性发生率为5%，一项包括了11个临床研究，有关万古霉素安全性的Meta分析表明，544例患者在使用药物后有58例（10.7%）发生了肾毒性，另一项研究将肾毒性定义为肌酐清除率比正常值降低20%以上，按此标准在接受治疗的726例肿瘤患者中有123例（17%）发生了肾毒性。因此与万古霉素相关的致衰因素是临床医护人员必须正视的问题。

为避免万古霉素的肾毒性损害，在临床应用中应注意以下几点：1、限制预防性使用糖肽类抗生素已引起临床医药工作者的高度重视，美国疾病预防控制中心（CDC）及医药感染控制咨询委员会（HJCPAE）制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及葡萄球菌传播的指南。指南规定了万古霉素的适应症。2、目前普遍认为万古霉素发生肾毒性，多是患者在身体状况差、血药浓度控制不理想的状况下发生的。许多研究都证实了在治疗中严格控制血药峰浓度与谷浓度，可以明显降低肾毒性的发生。3、使用时应避免与氨基糖苷类抗菌药物、两性霉素B、杆菌肽、卷曲霉素、巴龙霉素、多粘菌素、环孢素、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米、依地尼酸）等对肾脏有害的药物配伍使用。4、胡瑾瑜等[6]等研究表明，老年受试者已处于肾功能不代偿期，所以万古霉素按常规方案给药，便可产生蓄积，进而导致肾功能损伤。因此，临床用药应考虑患者肾脏功能、年龄、合并用药、合并疾病等，尽量采取个体化给药方案，提高药效学收益，提高不良反应及耐药菌发生。

参考文献：

[1]鱼爱和.万古霉素相关的致衰危险因素与预防[J].中国药师，2008,11:10.

[2]鱼爱和.万古霉素致肾衰竭死亡2例[J].药物不良反应杂志，2008,10:3.

[3]鱼爱和,聂昭华,孙光.万古霉素相关的致肾衰危险因素与预防[J].中国药师,2008,11(10):1253-1254.