特重度烧伤合并多重耐药菌感染的护理

特重度烧伤合并多重耐药菌感染的护理

石秀茹黄樱谢蓉芝刘莎徐彬斌

石秀茹黄樱谢蓉芝刘莎徐彬斌(中山大学附属第五医院广东珠海519000)

【摘要】报告了3例特重度烧伤合并多重耐药菌感染患者的护理。主要包括实施有效的消毒隔离措施、严格执行各项无菌技术操作、规范合理使用抗菌药物、加强创面换药、加强营养饮食及静脉营养治疗，创面感染得到了有效控制，3例患者均康复出院。

【关键词】特重度烧伤多重耐药菌感染护理

特重度烧伤是指成人烧伤总面积>50%，或3度烧伤面积>20%的烧伤[1]。多重耐药菌（MultidrugResistantOrganism,MORD）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，近年来多重耐药菌已成为院内感染的重要病菌[2]。由于特重度烧伤患者病情重、烧伤面积大、大量广泛使用抗生素、侵入性医疗操作、机体抵抗力下降等因素，成为多重耐药菌感染的高危人群，一旦合并多重耐药菌感染后大大增加了治疗难度，延长住院时间，加重经济负担，严重影响预后，若管理不当可引发医院内播散。现将我科收治的特重度烧伤患者如何控制多重耐药菌感染的护理进行总结分析如下。

1临床资料

我科于2009年7月至2012年7月收治了25例特重度烧伤患者，合并多重耐药菌感染3例，其中2例男性，1例女性，年龄40-63岁，平均年龄51.5岁。1例为煤气爆炸伤，2例均为电火花烧伤，烧伤总面积均达到86%（TBSA）以上，其中深2度达56%以上、3度达31%以上，无吸入性损伤。急诊入院后立即送手术室在全麻下行全身烧伤创面清创+四肢焦痂切开减压术，术后均入住层流病房，创面予无菌敷料包扎，留置深静脉置管、胃管、尿管，有1例因呼吸窘迫行气管切开接呼吸机辅助呼吸，休克期积极抗休克、抗感染及补液对症治疗，密切观察病情变化，准确记录生命体征及出入量，定时进行创面换药，多次手术切痂、植皮，期间由于反复高热，术后第10-20天行全血及创面细菌培养+药敏，检测结果：革兰染色阳性球菌感染1例，为耐甲氧金黄色葡萄球菌感染（MRSA），另2例为革兰染色阴性杆菌感染，分别是铜绿假单胞菌感染、鲍曼不动杆菌感染。

2护理

2.1严格执行消毒隔离措施

2.1.1病房隔离因本组患者均为特重度烧伤，入院后即置于烧伤层流病房，单间隔离，室内保持气流通畅，温度控制在28-32°C。允许一人陪护，限制人员探视，严格按照探视陪护制度执行。陪护者均需戴口罩、帽子、换鞋，穿隔离衣。

2.1.2隔离单元设置多重耐药菌感染确诊者床头应放置接触隔离卡片（卡片标识为MDRO）,提醒医护人员及陪护人员注意接触隔离，接触患者或环境表面前后戴手套、穿隔离衣、洗手，医疗垃圾单独处理、封闭污染物等。床边、病室入口处放置快速手消毒液，病室按需备隔离衣、手套、帽子、鞋套等防护用品。

2.1.3床单位特重度烧伤患者每天更换无菌床单，保持床单位整洁，如有污染立即更换，用后被服使用双层专用包装袋就地密封后送洗衣房消毒处理。

2.1.4诊疗、监测仪器患者所用听诊器、体温计、血压计、氧气管、输液架等必须专人专用，每天用75%酒精擦拭，不能专用的物品如车床、轮椅等每次使用后消毒，所用一次性物品按感染性医疗垃圾处理，放入双层黄色垃圾袋。

2.1.5病房环境消毒每天用1000mg/L含氯消毒液清洁擦拭病人接触的平面与区域，如物品表面、床栏、设备设施表面、地面、门把手等，使用过的抹布必须专区专用，用后及时消毒。

2.1.6加强落实手卫生医护人员手卫生与医院感染的发生密切相关，据统计，目前医院感染中90%是接触性传播的病原体感染，尤其出现在侵入性检查和治疗，以及医护人员和患者的手污染或携带病原体而导致感染[3]。接触患者前后按七步洗手法洗手，操作中有可能接触伤口、体液、分泌物、排泄物时使用手套，必要时穿隔离衣，操作后及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生，用快速手消毒液消毒双手，避免直接接触下一位病人。陪护人员接触患者前后均需洗手、消毒，做好手卫生相关知识宣教。

2.1.7因特重度烧伤患者需多次手术切痂、植皮，多重耐药菌感染者送手术室或检查前通知相关科室做好相应消毒隔离措施。

2.2重视医护人员培训对科内医护人员进行多重耐药菌相关知识培训，还包括消毒隔离措施、医院感染控制流程等，务必人人掌握，人人过关，提高全科医护人员自觉性和依从性。在为患者进行各项护理操作时加强无菌观念，如更换深静脉置管敷料、气管切开护理、会阴抹洗、更换尿袋等严格按照无菌技术要求规范操作，减少感染因素，多重耐药菌感染者各项操作应尽量集中进行。

2.3建立完善多重耐药菌的监测、追踪与反馈一旦发现可疑或确诊多重耐药菌株感染者，立即通知医院感染管理科，医院感染管理科核实后把接触隔离温馨提示卡发给科室并放置患者床头，管床医生下达接触隔离长期医嘱，由护士长、主管护士负责病区内多重耐药菌感染的接触隔离落实情况，做好患者及家属消毒隔离知识的健康宣教工作。医院感染管理科监督科室MDRO控制落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO患者进行追踪，直至解除隔离。

2.4合理使用抗菌药物管床医生根据耐药菌感染或定植情况及标本培养、药敏情况及时调整抗菌药物，防止因滥用抗生素产生新的耐药性[4]，护理人员定时定量准确执行给药，保证药物在患者体内维持有效的血药浓度。

2.5加强营养支持治疗特重度烧伤患者烧伤面积大、创面渗液多，合理安排输液，晶体、胶体交替输入，及时进行静脉营养治疗，本组患者术后均留置胃管，予能全力行胃肠外营养，促进创面愈合，提高机体抵抗能力。病情稳定拔除胃管后指导少量多餐进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。患者所用餐具均专人专用。

2.6保持创面敷料清洁干燥加强创面换药，及时清除坏死组织，及时手术切痂，防止溶痂时毒素吸收及创面感染。烧伤创面使用美宝湿润烧伤膏+磺胺嘧啶银，无菌棉垫包扎，一旦被体液、粪便等污染时及时报告医生更换。

2.7加强基础护理由于烧伤面积大，创面均于无菌棉垫包扎，患者活动受限，自理能力下降，需使用气垫床，每2小时翻身一次，防止受压皮肤发生压疮，加重感染。每天口腔护理2次，注意观察口腔黏膜变化，有无真菌感染等，保持完好皮肤处清洁，每日温水擦洗一次，增加舒适感。头面部创面暴露疗法者注意创面卫生，勿挠抓创面，卧床期间指导患者有效咳嗽咳痰及深呼吸，防止坠积性肺炎发生。

2.8心理护理由于特重度烧伤患者烧伤面积大，面对突如其来的疾病无法承受，担心能否治好、创面是否残留疤痕、是否毁容，以后能否正常生活、工作等，心理压力非常大，情绪低落，悲观绝望，而这些因素恰恰会影响病人治疗的积极性，所以心理护理显得更为重要。首先稳定病人情绪，告知患者医院会尽全力去救治，并介绍成功案例，使其正确认识疾病，面对现实；医护人员在进行每项治疗操作前耐心解释，多安慰关心患者，取得病人配合，鼓励患者表达内心感受和真实想法，尽可能满足其合理要求，创面瘢痕可以通过整形进行修复，解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心和勇气；其次，家属精神上的鼓励和经济上的支持同样重要，家属多陪伴鼓励患者，使其增加安全感，以乐观、积极的心态面对疾病，配合治疗。

2.9遵医嘱正确留取痰标本、尿标本等。

3小结

由于广谱抗菌药物的广泛使用，细菌耐药形势日渐严峻，而特重度烧伤患者病情严重且变化多端，一旦感染加大治疗难度，严重影响预后。因此在临床护理工作中医护人员必须掌握多重耐药菌的相关知识，严格实施消毒隔离，遵守无菌技术操作规程，加强医护人员手卫生，重视多重耐药菌感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内传播，提高医疗护理质量，确保病人安全。

参考文献

[1]孙永华，盛志勇.临床诊疗指南.烧伤外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007:22

[2]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）.（2011-01-17）[2011-01-26]

[3]牟玉英，王新，李君.不同病区医护人员手微生物监测及消毒方法[J].中华感染学杂志，2003,13（5）：440

[4]蔡春娥.中国实用医药2012年3月第7卷第9期ChinaPracMed’Mar2012’Vol.7’No.9