保胆取石的研究进展

保胆取石的研究进展

刘圣文

刘圣文（柳州市第二妇幼保健医院普外科广西柳州545007）

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0017-02

胆囊结石是一常见病、多发病，胆囊切除术一直被奉为治疗胆囊结石的“金标准”。近二十年来，随着腹腔镜胆囊切除手术技术的日臻完善、成熟,胆囊切除成为一种微创手术,切除胆囊蔚然成风。与此同时，随着内镜、腹腔镜等微创外科技术的发展，以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深入，“保胆取石”的呼声也日渐强烈，不少学者为此做了大量临床研究，初步取得了可喜的成绩。

1对切胆理由的几点质疑

1.1温床学说：一百多年前Langenbuch提出的“温床学说”影响了一代又一代外科医生，由于老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石术后复发率极高；故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断，近二十年来，随着胆道镜，腹腔镜高新技术的出现，我们在内镜直视下，能完全、彻底、干净的取净胆囊结石，术后结石复发率降低，揭示了真正的保胆取石术后“结石复发率”并不高；老式保胆“术后复发率”实际大部分为术中结石残留所致，应为残留率。另外，从胆固醇胆囊结石形成的机理来看，胆汁胆固醇过饱和为主要原因，而胆固醇是从肝脏生成分泌而来，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而是在肝脏。

1.2病灶论：以往多数医师认为，胆囊由于结石的刺激，常常伴有慢性炎症，二者相互因果，为一顽固的病灶，据此，许多外科医生将其形象地描绘成定时炸弹，只有切除，一绝后患。但新法保胆已显著降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也已消失，肯定对胆囊炎症消退大有好处。何况临床上的任何炎症都是可逆的。

1.3关于胆囊结石与癌变的关系胆囊结石的长期慢性刺激可诱发胆囊癌，是胆囊切除的重要理由之一。然而在保胆取石术后，刺激胆囊癌变的结石因素已经去掉，炎症消退了，癌变的因素也去掉了，相反，保胆取石反而成了预防癌变的治疗手段。切除器官来预防癌症的发生无异于杀鸡取卵。我们不会为了预防癌变而将结石的肾脏切除，对于胆囊结石道理也应如此。

1.4胆囊真是可有可无，无足轻重的器官吗？胆囊作为胆道的一个旁枝，是胆道系统中的一个重要器官。胆囊不仅储存与浓缩胆汁，还参与胆汁生成的调节与胆道内压力的有效调控。囊壁细胞的内分泌与旁分泌功能参与人体的免疫调节，从以上作用来看，就不能简单的将胆囊看作为可有可无的器官，除非胆囊化脓、坏疽，而不得不切除外，若单单因为几块小石头，而把胆囊切掉，实在太可惜了。

2胆囊切除后的不良反应

2.1消化不良，腹胀腹泻：胆囊切除后，因无法达到与进食同步的胆汁排泄高峰，故有些患者术后有腹胀腹泻等消化不良的表现。

3.2十二指肠液的胃反流及胃液食管的反流：胆囊切除术后胆汁贮备功能丧失，导致胆汁由间歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠的过程，故反流入胃的机会增多，使胃和食管黏膜受损，从而引起胆汁返流性胃炎和食管炎[1]。

2.3胆囊切除有引起结肠癌可能：研究发现，胆囊切除术后胆汁贮备功能丧失，肝胆管分泌出来的初级胆酸24h持续不断的流入肠道，与细菌接触降解而产生大量的次级胆酸；而次级胆酸对结肠上皮起细胞毒作用，致肠上皮细胞不典型增生，导致大肠癌的患病率增高[2]。流行病调查发现，女性右侧结肠癌与胆囊切除有联系，认为与雌激素的作用有关。

2.4胆管及周围组织损伤：在胆囊切除的手术过程中，由于Calot三角的重要性，加之局部组织的粘连影响，胆囊切除术造成胆管和周围组织损伤在所难免，其中包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。据统计胆囊切除造成胆管损伤占0.18％～2.3％[3]。而内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，根本不可能伤及胆囊周围器官。

2.5胆囊切除术后综合征：极少数病人术后仍有右上腹绞痛、饱胀不适、恶心呕吐等临床症状，常见原因有；胆总管内残余结石；Oddi括约肌狭窄；胆囊管残留过长；胆道功能紊乱，与Oddi括约肌痉挛有关。

2.6继发性胆总管结石：根据“流体力学”的原理。在胆囊切除术后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿型扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要理论依据。

2.7生存质量下降:按照生物-心理-社会医学模式的健康定义,健康不仅是没有疾病和病痛,而且还包括身体心理和社会方面的完好状态。胆囊切除术后病人生理功能状态;日常生活能力;精神心理状况;合社会的能力;职业承受能力;健康的自我认识等方面有不同程度的下降。荣万水[4]研究发现，内镜保胆取石术较腹腔镜胆囊切除术术后恢复快、生存质量高，几乎没有不适反应。

3保胆取石适应证[5]

(1)胆囊功能正常；(2)无症状或有轻微症状、单发胆囊结石或多发胆囊结石数量少且体积小者；(3)高龄胆囊结石患者；(4)保胆意向强烈的患者而胆囊功能确又未完全丧失者；(5)胆囊结石并发胆总管结石，胆囊功能正常，炎症轻，可考虑行保胆手术。

4手术要领

经腹小切口或完全腹腔镜下均能顺利完成该手术，要领：(1)软性纤维胆道镜取石，无软性纤维胆道镜不能完成保胆取石；(2)取石时只许用取石网篮取石，不能钳夹及用刮匙刮，避免碎石遗漏；(3)若有碎石或胆泥，必须用胆道碎石治疗仪取净；(4)一定探查至胆囊管开口处，并见胆汁源源流人胆囊，才能结束手术。(6)腹腔镜与胆道镜联合应用于保胆取石手术中可谓各取所长，相得益彰。因为胆道镜所见仅是胆囊内壁和腔内状况，而胆囊外表及周围状况难以洞察，尤其是胆囊管和胆总管的情况是不可能观察到的，这也易遗漏胆囊壁病变或胆囊管内结石等。而腹腔镜下则可通览胆囊和肝外胆管全貌，避免保胆取石时的遗漏。

5保胆取石术之效果

目前，内镜微创保胆取石术后胆囊结石复发率已降至极低。张宝善教授[6]对1008例内镜微创保胆取石患者进行1-17年的随访，结石复发率降至2％～10％。他还指出在治疗胆总管结石的经历中，发现切除胆囊组的胆总管结石明显高于未切除胆囊组[7]。王明俊[22]报道287例平均随访7.8年复发率15.9％，鲁德忱等[8]报道86例随访1-3年复发率3.2％。

V6结束语

胆囊切除术自Langenbuch创立起已经历了一百余年的历程，从传统的开腹胆囊切除术、老式胆囊造瘘取石术，小切口胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术发展到新近提出的内镜下保胆取石术，看似“切胆”与“保胆”的重复，但绝对不是简单重复，是螺旋式上升。是新技术，新理念的展现。新式保胆取石术较传统的保胆术复发率显著降低，并揭开了“复发率”极高的秘密。同时也提醒人们应该跳出保胆取石复发率高的误区。在倡导和谐，以认为本的当今社会，临床医生应树立辨证发展观法，以人为本，追求个体化治疗，盲从金标准，并将之强加于病者是不利的。诚然，在今后一段时间，“切胆”与“保胆”之争仍将继续下去，但通过争议和争论，乃至最后达成同识，这无疑是医界之幸事，且给患者带来更多、更大益处，同时也促进科学的发展和社会的进步。

参考文献

[1]ChenMF，WangM．Aprospectivestudyoftheeffectofcholecystectomyonduodenogastticrefluxinhumansusing24hourgastfichydmgenmonitoring[J]．SGO，1992，175(7)：52-56．

[2]ShaoT，YangXY．Cholecystectomyandtheriskofcolorectalcancer[J]．AmJGastroenterol，2005，100(8)：l813-1820．

[3]李树吉，张秀云．医源性胆管损伤的预防与治疗(国内文献综述)[J]．中国普通外科杂志，2005，14(8)：608-610．

[4]荣万水．内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J]．中国内镜杂志，2003,9(8)：23-25.

[5]智绪亭.保胆取石术之我见.腹腔镜外科杂志.2009,14(1)：12-13.

[6]张宝善．内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志，2009，3(1)：39-41．

[7]王明俊．小切口胆囊切开取石辅助术中胆镜检查287例报告[J]．肝胆外科杂志，2001，9(1)：13-14.

[8]鲁德忱，王野，秦宪斌，等．内镜辅助下经小切口行胆囊取石术治疗胆囊结石：附86例报告[J]．中国普通外科杂志.2004，13(2)：87-88.