基层医院急腹症患者临床误诊原因及对策探讨

基层医院急腹症患者临床误诊原因及对策探讨

文其华王先强

（四川射洪县洋溪中心卫生院四川射洪629202）

【摘要】目的：探讨急性腹痛误诊的原因及对策。方法:选取我院收治的急性腹痛患者误诊的48例，确定误诊原因进行分析。结果：阑尾炎误诊为胃肠炎13例；妇科疾病误诊为阑尾炎10例；胆囊炎胆石症急性发作患者漏诊“急性心肌梗死”2例；胆石症误诊为胃溃疡9例；过敏性紫癜（腹型）误诊为阑尾炎1例；肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎13例。结论:对急腹痛患者进行详细的病史询问、详细的体格检查、必要的辅助检查，以及扩宽医师的专业知识面，是减少误诊发生的关键。

【关键词】急性腹痛；误诊；探讨

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）28-0007-03

ToinvestigatethecausesofmisdiagnosisofacuteabdomeninpatientswithprimaryhospitalandCountermeasuresWenqihuaWangxianqiangYangXiCenterHospitalofShehongCounty,629202,Shehong,Sichuan

【Abstract】ObjectiveToexplorethecausesandCountermeasuresofmisdiagnosisofacuteabdominalpain.Methods48casesofacuteabdominalpaininourhospitalweremisdiagnosed,andthecausesofmisdiagnosiswereanalyzed.Results13casesofappendicitismisdiagnosedasgastroenteritis;gynecologicaldiseasesmisdiagnosedasappendicitisin10cases;misseddiagnosisofpatientswithacutemyocardialinfarctionand2casesofacutecholecystitisandcholelithiasischolelithiasis;9caseswerediagnosedasgastriculcer;allergicpurpura(abdominal)1casesweremisdiagnosedasappendicitis;mesentericlymphadenitismisdiagnosedasappendicitisin13cases.Conclusiontheauxiliaryexaminationofdetailedmedicalhistory,detailedphysicalexaminationandnecessaryforpatientswithacuteabdominalpain,andtowidenthephysician'sprofessionalknowledge,isthekeytoreducethemisdiagnosis.

【Keywords】Acuteabdominalpain;Misdiagnosis;Discussion

急性腹痛是急诊科常见病症之一。由于各种腹腔内外脏器的病变均可表现为腹部的急性疼痛，病因复杂隐匿，如不及早诊治，常常延误病情，容易发生生命危险等严重后果。有报道指出，急性腹痛误诊率高达4.2%，甚至更高[1]。现将我院自2009年5月—2016年6月误诊漏诊急性腹痛患者48例的病例进行分析现进行回顾性分析，以探讨急性腹痛常见的误诊漏诊原因，并报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

对2009年5月—2016年6月在我院急诊科就诊的48例误诊患者的临床资料进行回顾性分析。以急性腹痛原因待查收住误诊患者48例，其中男性18例，女性30例；年龄为6～74岁，平均年龄为（42.5±5.8）岁，30岁以下13例，31～55岁20例，56～65岁11例，65岁以上4例。上腹疼痛10例，下腹疼痛38例；腹痛呈阵发性加重26例，腹痛呈持续性性加重22例；腹痛伴呕吐者24例。

1.2辅助检查

所有病例在入院后完善必要相关辅助检查：血常规，尿常规、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），心肌酶，腹部常规、妇科常规B型超声，胸、腹部X线，胃镜，部分病例得以确诊；余手术后确诊。其中，在12h内确诊者28例，≥12h确诊者20例；手术确诊者33例，非手术确诊者15例。

2.结果

阑尾炎误诊为胃肠炎13例；妇科疾病误诊为阑尾炎10例，包括异位妊娠误诊为阑尾炎3例，右侧附件囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎3例，右侧附件脓肿误诊为阑尾炎4例；胆囊炎胆石症急性发作患者漏诊“急性心肌梗死”2例；胆石症误诊为胃溃疡9例；过敏性紫癜（腹型）误诊为阑尾炎1例；肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎13例。

2.1阑尾炎误诊为胃肠炎

本组13例。典型病例：女性，23岁，上腹疼痛伴恶心4h入院，急诊科按“急性胃肠炎”进行治疗，入院后3h腹痛不缓解，并转移至右下腹，转我科诊疗，手术证实为急性化脓性阑尾炎。在阑尾炎疾病发生过程中，开始腹部疼痛在上腹，或在脐周，最终腹痛转移到右下腹。转移的时间有的长，有的短。胃肠炎疾病过程无转移性疼痛这一典型病史。在静脉未使用抗生素时，阑尾炎的血常规中白细胞计数逐渐升高，而胃肠炎血常规中白细胞计数不会逐渐升高；静脉应用抗生素及抑酸药、解痉药后，胃肠炎的腹痛可逐渐缓解，而阑尾炎的疼痛渐加重。误诊原因：临床医生对这两种疾病认识不够，又不结合体格检查和临床辅助检查，早期对疾病作出错误诊断。

2.2妇科疾病误诊为阑尾炎

育龄期妇女因腹痛来我院就诊误诊10例，误诊情况有以下几种。

①异位妊娠误诊为阑尾炎，本组3例。特别是右侧附件区的异位妊娠，患者入院时右下腹痛，体格检查有下腹压痛，以右下腹为主，并有反跳痛，腰大肌试验（+）；辅助检查：血常规白细胞计数增高，诊断“急性阑尾炎”。遂进行急诊阑尾切除术，在手术过程中证实为异位妊娠，而不是阑尾炎。误诊原因：患者只要有右下腹痛，临床医生就认为是“阑尾炎”，忽略了育龄期妇女这一特殊群体，手术前没有追问患者月经、生育史，没有完善必要的相关检查，如尿hCG、妇科B型超声，而导致误诊，疾病在手术过程中才得以确诊。

②右侧附件囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎，本组3例。在术中确诊，术前患者的临床表现、体征均为阑尾炎的表现，月经生育史无异常情况；辅助检查B型超声提示：无尿，附件显像不清，或者中下腹积气。误诊原因是对附件囊肿蒂扭转疾病认识不够，在“阑尾炎”可疑的情况下，应请妇科会诊。

③右侧附件脓肿误诊为阑尾炎，本组4例。患者入院时有阑尾炎的临床表现和体征，术前辅助检查也支持阑尾炎诊断，在手术中确诊是右侧附件脓肿。误诊原因：主管医生对右侧附件脓肿这种疾病认识不够，责任心不强，认为该患者就是阑尾炎，没有产生怀疑的态度，没有请妇科会诊。

2.3胆囊炎胆石症急性发作患者漏诊“急性心肌梗死”

本组2例。患者既往有“胆石症”病史、“高血脂”病史；无明显诱因感上腹疼痛不适来医院就诊，以胆囊炎胆石症急性发作收住入院，在诊疗过程中，胆囊炎胆石症得到确诊，但还发现心电图中“S-T”段弓背向上抬高，进一步检查肌钙蛋白增高，急性心肌梗死得以诊断。漏诊原因：对50岁以上肥胖患者隐匿性心脑血管疾病警觉性不高。有一部分心肌梗死患者可表现为上腹部疼痛，伴有休克[2]。

2.4胆石症误诊为胃溃疡

本组9例。在未明确胆石症疾病之前，一部分患者述有剑突下疼痛，服用雷尼替丁或奥美拉唑后，疼痛可稍微缓解；在明确胆石症之后，疼痛仍在剑突下，而不在右上腹。行胃镜和B型超声辅助检查可以明确诊断，是胆石症而非胃溃疡。误诊原因：首诊医生被患者的主诉所误导，对疾病诊断思路狭窄。

2.5过敏性紫癜（腹型）误诊为阑尾炎

本组1例，患儿右下腹疼痛，3d前有感冒病史，给予非手术治疗1d，腹痛不缓解。辅助检查：血常规中WBC计数升高，嗜酸粒细胞升高。遂行阑尾切除术，术中见阑尾正常，肠系膜、肠管有出血点，术后第2d，腹痛加重，并出现血便，腹部皮肤出现皮疹，请儿科会诊，考虑过敏性紫癜（腹型）。过敏性紫癜（腹型）发病隐匿，以右下腹疼痛为主要症状的过敏性紫癜病例较少见。

2.6肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎

本组13例，患者为6～14岁的儿童，腹痛发作前有感冒病史。体检右下腹固定压痛；反复数次查血常规，白细胞计数不升高，淋巴细胞升高。行阑尾切除术，术中见阑尾正常，肠系膜淋巴结大。误诊原因：临床医生对阑尾炎诊断及手术适应证掌握不够，在辅助检查不支持阑尾炎的情况下（排除老年体弱或者长期应用激素者），手术要谨慎。

3.讨论

3.1腹痛误诊的原因

急性腹痛临床上较为常见，占急诊科就诊人数的10%左右，且病因复杂，可由多种疾病引起，给诊断带来一定难度。

①医生先入为主，主观臆断患者到医院就诊后，医生接诊患者时，可能根据一些表面的症状、体征，结合自己以往的临床经验，先入为主，草率诊断，并可能因此诱导患者提供病史，或者对患者进行片面的查体和辅助检查，结果导致误诊。尤其是既往有过腹痛病史的患者，如果医师根据患者提供的病史简单臆测为既往疾病的复发，则很有可能导致误诊[3]。首诊医师对可能导致急性腹痛的疾病理论知识掌握不充分，如以往未遇到相似临床表现的患者，即可能出现误诊。其中以腹腔以外系统器官疾病出现误诊最常见，如急性心肌梗死、附件炎、宫外孕等表现的腹痛。

②患者隐瞒病史患者及陪同人员在医师询问病史时的不配合，以及对患者的病史进行隐瞒，是临床急诊外科急诊腹痛误诊的主要原因之一[4]。急性腹痛患者的病情比较急，患者多表现为痛苦面容，无法忍受剧烈的腹痛，因此对医师的病史询问不能很好的配合，患者一般会要求医师进行立即的止痛以及相应的对症处理，同时，患者的陪同人员的不理解也会对首诊医师的询问病史造成严重的影响，导致病史询问的不全面。

③过分依赖辅助检查辅助检查作为诊断疾病的必要手段，作用日益明显。同时，随着检查精确度的不断提高，其在诊断中的价值越来越重要，但这也导致一些医师过分依赖辅助检查，不结合病史特点，甚至当两者不相符时，也简单根据仪器或化验结果而草率地排除一些可能的疾病。如1例十二指肠穿孔患者，首诊医师经过腹部X线检查未见膈下游离气体，即排除了空腔脏器穿孔可能，从而导致误诊。

3.2避免腹痛误诊的对策

在临床工作中，祥细询问病史非常关键，它往往决定了查体和思维的方向，因此询问病史一定要详细、全面、重点采集并客观分析，同时勿以自己的意愿引导患者造成病史的不客观[5]。对于重要的阳性病史、症状应反复追问，尽量详细，如疼痛的情况，是否为转移性疼痛、放射性痛、撕裂样或刀割样痛、突然剧烈发作或隐匿起病逐渐加重等，这些都应重点关注。重要的阴性病史、症状也要准确记录，尤其既往史及女性患者的月经史，都需得到患者或家属的确认，这样也可尽量避免患者有意或无意隐瞒病史的情况。急性腹痛患者就诊时，医师需要对患者的腹痛部位，腹痛性质，腹痛程度，有无反跳痛，以及疼痛和患者伴随症状的关系进行仔细观察，但在临床上，许多患者的急性腹痛部位与疾病本身并不具有十分明显的关系。对于老年患者，由于患者的年龄比较大，痛点比较高，患者对疼痛刺激的敏感性降低，因此，在老年患者发生急性腹痛时，需要常规进行心电图检查。对于下腹痛明显的女性患者，需要常规进行尿HCG检测[6]。医师在对急性腹痛患者进行检查时，发现患者的一个阳性体征后，不能盲目的做出判断，而停止对患者的其他检查，需要扩宽医师的思路，对急性腹痛患者进行全面的检查，从而发现患者最严重的体征，从而避免误诊发生。

综上所述，对急性腹痛患者应详细询问病史，并进行必要的体格检查和辅助检查，全面了解腹痛的各种病因及临床表现，且需要对工作认真负责，拓宽诊断思路，动态观察病情变化，做出准确的诊疗方案。

【参考文献】

[1]陈再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011：291.

[2]许雪飞.急性腹痛82例病例研究及诊治思路[J].现代诊断与治疗，2013，02：365-366.

[3]董利军.急性腹痛的诊断思路[J].诊断学理论与实践，2008，03：241-244.

聂章明.消化内科急性腹痛误诊42例原因分析[J].中国医药科学》2012，2(16):174-174.

[4]周春河.急性阑尾炎与类似症疾病的鉴别诊断[J].求医问药，2012，12（10）:501.

[5]翁剑青.由4例被误诊为阑尾炎病例引发的思考[J].求医问药，2012，10（3）:233.

[6]聂章明.消化内科急性腹痛误诊42例原因分析[J].中国医药科学，2012，2（16）：176-177.