慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗需强效、安全与个体化

慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗需强效、安全与个体化

于文平

于文平（赤峰市传染病防治医院内蒙古赤峰024000）

【中图分类号】R512.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0207-02

【关键词】慢乙肝抗病毒强效个体化

据2011年世界卫生组织数据显示，全球有20亿人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），约3.5亿慢性HBV感染者。中国是感染HBV人数最多的国家，现有HBV慢性感染者9300万，其中慢性乙型肝炎（CHB）2000万例[1]，每年有50万人死于乙型肝炎的相关疾病。

目前临床抗HBV治疗过程中耐药的频出已成为我们必须面对的一个重要的临床问题。而在临床管理过程中耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为大家的共识。

1抗HBV治疗需强效才能预防耐药

HBV临床耐药是当前核苷（酸）类似物抗HBV药物长期治疗所面对的主要问题。一旦发生耐药，可能伴随而来的是抗病毒药物效力丧失，临床出现HBV载量上升，ALT升高，从而影响和改变患者的治疗结局，使肝脏疾病进展，肝病急性加重、肝硬化、甚至肝衰竭等；如果耐药发生于肝移植的患者，可导致肝移植物发生排斥、肝移植失败。因此，有效管理核苷（酸）类似物抗HBV治疗临床耐药，需要规范相关概念，了解不同结构类型药物的耐药途径，检测手段和分析方法，通过管理时间前移的观念，进行耐药挽救治疗。

初始选择强效、低耐药药物是关键，CHB抗病毒治疗建议首选优化初始治疗策略，同时提升治疗依从性。注意HBVDNA监测是规避和早期发现药物耐药的重要途径，2012年亚太肝病会议指南[2],欧洲肝病学会议指南均强调，CHB口服抗病毒药治疗应首选强效、低耐药药物如恩替卡韦、替诺福韦。

口服抗病毒药物的疗程，HBeAg阳性患者在发生HBeAg血清学转换伴HBVDNA不可测到值至少12个月后，考虑停药；HBeAg阴性且治疗后HBsAg未转阴的患者，其治疗疗程相对延长，HBVDNA到不可测值后再至少治疗2年（其中3次测HBVDNA均阴性，每次间隔6个月）则考虑停药。停药与复发有一定相关性。

耐药的处理，目前的研究数据显示，LAM耐药发生率最高，TDF和ETV耐药率最低，ADV和LdT耐药率居中。在治疗过程中患者一旦发生病毒学突破，即使是依从性好的患者，也应尽快确认是否发生病毒耐药，一经确认尽早开始挽救治疗。具体方法是LAM耐药加用ADV或改用TDF。

2安全性与依从性

优化治疗的目的是提高疗效、最大程度减少疾病进展，预防和减少耐药的发生。优化治疗策略是CHB治疗的精髓和发展方向，优化治疗的实施，应在保证疗效安全性同时，要考虑患者的依从性，和影响患者依从性的主要因素。在我国，CHB患者和社会人群对慢性乙型肝炎的认识水平普遍不高，CHB患者通常承受疾病、心理、经济等多重压力，对患者精神和心理上造成很大影响，因此，广义上的CHB病程管理应包括对患者的健康教育，人文关怀，心理疏导等方面内容，提高患者战胜慢性疾病的信心、提高社会心理适应性，只有这样才能提高患者治疗CHB的依从性。

3个体化治疗

个体化治疗已是备受关注的一种治疗策略，目前，个体化治疗概念已写入我国更新版的慢性乙型肝炎防治指南（2010版）。个体化治疗是治疗CHB的基本原则，适用于包括干扰素和核苷（酸）类似物在内的所有抗病毒药物。个体化治疗是针对不同患者为提高疗效的治疗方法，其内涵包括对治疗对象和时机的最佳选择、对治疗药物和治疗方案的最佳选择、对治疗早期应答不佳的患者调整治疗方案的最佳选择。治疗对象和治疗药物一旦确定之后，个体化治疗的主要表现形式就是根据治疗应答决定是维持还是调整原治疗方案。目前的个体化治疗方案包括单药和联合治疗。联合治疗是个体化治疗的重要方案之一，根据用药的指征和起点（即优化时间节点）不同采用优化联合、起始联合和挽救联合。个体化联合的用药指征是治疗早期应答不佳，起点通常是24周，优化联合是大多数药物的联合治疗的方式，在临床应用中较常见。起始联合治疗是以终末期或危重患者作为治疗对象，是优选患者和优化时间节点为零的联合治疗，是优化治疗的一种特殊形式。挽救联合治疗是指某一种核苷（酸）类似物治疗患者，在维持治疗过程中发生病毒学突破或耐药后采取的联合治疗方法，临床应用最为广泛。

近年来抗病毒使得CHB治疗有了很大进展，但目前的抗病毒疗效尚不完全理想，而且在治疗过程中出现了如耐药等诸多问题，因此需要通过个性化治疗提高疗效，减少耐药风险。

参考文献

[1]LuFM,ZhuangH.ManagemenrofhepatitisBinChina.ChinMedJ(Engl),2009,122：3-4.

[2]LiawYF,KaoJH,PiratvisuthT,etal,Asian-pacificConsenusstatementonthemanagementofchronichepatitisB：A2012update[J]Hepatollnt,2012,6(3)：531-561.