野猪咬伤致右大腿皮肤撕裂伤的护理

野猪咬伤致右大腿皮肤撕裂伤的护理

龙丽

湖北医药学院附属人民医院湖北十堰442000

摘要：目的探讨野猪咬伤致右大腿皮肤撕裂伤的预防处置及护理要点。方法回顾性分析1例野猪咬伤致右大腿皮覅撕裂伤的临床资料。结果该患者住院63d后出院。经检测，狂犬病抗体结果正常。1个月后随访，自主感觉右腿稍无力、有麻木感，伤口恢复良好。结论医生对此类创作必须有清醒认识，并严格按规范做好狂犬病暴露后的预防处置和护理工作。

关键词：猪咬伤；坐骨神经断裂；VSD；护理

皮肤是人体面积最大的组织，在二头肌处，一般较难愈合。狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发生，病率达100％[1]。狂犬病暴露指被狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤，舔舐黏膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织[2]。据吴珍红等[3]调查，动物咬伤比例以犬类最多，宠物犬占64．27％。家犬占21．12％。猫咬伤占16．76％，鼠咬伤占5．83％，其他动物占0．39％。猪咬伤特别是野猪咬伤更少见，但猪咬伤后狂犬病致死已有报道[4]，首诊医生对此必须有清醒的认识，同样需严格按规范做好狂犬病暴露后的预防处置工作。

1临床资料

患者，女，78岁，文盲，因在夜间被一只100多公斤重的野猪袭击，咬伤右大腿后侧。伤后立即送十堰市人民医院，急诊收治人院。患者自述右大腿剧痛，大量活动性出血，伴右小腿、右足麻木、无力。既往体健，无慢性病及乙肝、结核病等传染病史。入院检查：体温35．8℃，脉博123次／min，呼吸25次／min，血压80／44mmHg；意识清楚，休克面容；实验室检查：WBC16.2×10.／L，其余指标均正常；X线摄片无异常。专科情况：右大腿后侧中段可见10×15cm不规则创口伴皮肤撕脱，深达股骨，创口内可见股二头肌部分断裂，右大腿后侧近胭窝处还有一直径约4．0cm创口，与右大腿后侧中部创口相通，亦深达股骨，创口内可见半腱肌部分断裂，远端可及，胫后动脉及足背动脉搏动且有力，但伤侧小腿及足部均痛觉消失，踝关节活动不能，呈跖屈位。入院诊断：右大腿野猪咬伤，右大腿后侧肌肉部分断裂。立即重症监护室做好急诊手术准备，在硬麻下行右大腿清创、神经、血管探查、坐骨神经吻合术、肌肉修补术，伤口予VSD敷料填充，指导功能锻炼，病情好转，住院63天后出院。出院后嘱继续功能锻炼，步行、骑车等，助功能恢复。狂犬病疫苗按程序全程接种完成15d后检查，狂犬病抗体结果正常。1个月后随访，自主感觉右腿稍无力、有麻木感，痛觉部分恢复，伤口恢复良好，外观双下肢粗细无明显区别，皮肤温度和颜色一致，走路时患肢略呈跛行，已能自理生活。

2临床处置

2.1预防处置犬伤门诊必须建立犬伤登记本，发放知情同意书，告知患者各种预防处置措施的必要性、安全性和注意事项，取得患者的签字同意。

2.1.1伤口冲洗和消毒急诊人手术室，在硬麻下立即用20％的肥皂水和清水交替彻底冲洗伤口和周围皮肤不少于15min，伤口内用注射器伸入深部进行灌注清洗，使创口得到彻底的清洗，然后用过氧化氢溶液、0．9％氯化钠溶液轮流冲洗创口，聚维酮碘消毒患肢；彻底清创，再用过氧化氢溶液、0．9％氯化钠溶液冲洗创口，聚维酮碘浸泡。

2.1.2注射狂犬病免疫球蛋白该患者体质量60kg，狂犬病免疫球蛋白根据每公斤体质

量20个国际单位（20IU／kg）计算，用量为1200国际单位。在完成坐骨神经和肌肉吻合术后，于手术中进行人狂犬病免疫球蛋白伤口周围浸润注射：先在创口表面滴一部分，使其覆盖创面，然后把余下的全部浸润注射至创口的四周及创口底部组织中，特异性地中和狂

犬病病毒，阻止病毒进入宿主细胞，创面用VSD敷料覆盖[5]。

2.1.3注射狂犬病疫苗注射部位在伤侧大腿的对侧上臂三角肌肌内，即左上臂三角肌肌内注射1个剂量的狂犬病疫苗，狂犬病疫苗接种程序为：0（注射当天）3、7、14、28d各注射1个剂量。

2．2（1）彻底清创，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。（2）按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，将VSD敷料填充底部，不留死腔。（3）擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面，用“叠瓦法”粘贴敷料；用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处，遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴，半透膜的覆盖范围包括创周健康皮肤2cm的范围。（4）根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。（5）将负压调节在0.02～0.04Mpa的压力，确保负压封闭引流正常后，5～7d拆除VSD敷料，最长不超过10d。

2．3骨科护理

2．3．1病室要求提供安静舒适的病室，室温在2O～24℃，湿度50％一60％，上、下午各通风一次，每次30min；保持室内用具、地面清洁，并用2％84消毒液每天2次擦拭，严禁吸烟。

2．3．2体位护理取健侧卧位，保持膝关节屈曲位等防止压迫患侧，定时翻身，使用气垫床，按摩皮肤，预防压疮

2.3.3饮食护理高蛋白、高能量、高维生素饮食，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，不吃刺激性食物，以防便秘。

2.3.4患肢护理彻底清创密封后回病房，立即接床头中心负压吸引瓶，调节负压为0.02～0.04Mpa，保持有效负压。引流管固定于床旁，为保持引流管通畅，流管位置应低于出口，引流管应防止扭曲打折。为便于观察引流是否通畅及引流物的性状和量，使用透明的引流管和引流瓶。为达到消毒引流液和防臭的目的，要每天更换引流瓶1次，瓶内盛定量生理盐水和84消毒液。每班记录引流液的性状和量。如发现短期内有大量新鲜血液被吸出，应马上通知医生，及时处理。如发现下列情况应及时处理：（1）漏气：如果听到有气体溢出的声音要检查管道有无破损，各连接是否松动，膜与膜之间是否有漏贴处，是否有无序贴膜，是否有膜脱落，这时需要重新密封漏气处。（2）引流管堵塞：引流管内引流物变干，引流物粘稠，大的血块均可致引流管堵塞，可用生理盐水逆行缓慢注入，浸泡10～15min，待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换敷料。（3）VSD敷料干结变硬：可能是因为密封不严，漏气所造成的VSD敷料脱醇变硬，也可能是因为创面液体物被吸引干净。如48h内变硬，可以从引流管逆行缓慢注入生理盐水，浸泡敷料使其重新变软。如48h后，必需重新更换敷料。（4）VSD敷料鼓气，看不见管型检查是否有引流管堵塞和负压源异常。负压源异常包括：吸引器损坏致负压压力不够，中心负压表头损坏，各衔接不紧，停电，电源断路，中心负压停止，引流管被病人压迫，折折叠等，具体原因具体解决。（5）VSD敷料颜色改变VSD敷料出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等各种污秽颜色并有臭味，这并非坏死组织所致，不影响VSD疗效，一般不需作特殊处理。VSD引流时间一般为5～7d，视伤口肉芽组织生长情况行植皮或局部皮瓣转移覆盖创面，必要时行第2次VSD引流。

2.4心理护理动物咬伤后，患者心理上受到严重创伤，需及时给患者讲解狂犬病暴露预防处置知识，使患者了解只要按规范及时处置，狂犬病是可以预防的，消除患者的紧张、恐惧心理，以及按程序及时完成狂犬病疫苗的接种的重要性；因大面积皮肤撕裂伤，担心患肢残废，恢复比较漫长，担心家里农活没人干，现在生活又不能自理，治疗费用高等原因，造成患者焦虑、沮丧、悲观情绪，精神压力很大；要以关心体贴、同情的态度对待患者，设身处地为患者着想，尽量满足患者的要求，同时联系当地政府给予补助，医院也给予一定的费用减免，通过与其交谈、沟通、开导，建立信任关系，使其逐步消除悲观、沮丧情绪，树立信心，安下心来积极配合治疗和康复，争取早日达到最好的效果。

2.5出院指导饮食以高蛋白、高能量、高维生素为主。功能锻炼是关系到恢复患肢功能的一项重要措施。除进行必要的营养神经药物和按摩患肢等物理治疗外，必须及时进行适当的功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬和肢体畸形[6]。指导患者作关节的主动伸缩及肌肉的主动收缩活动，指导家属按摩、活动患肢；出院后主要锻炼方法有步行、骑自行车，运动量、运动时间逐渐增加，发挥患者的主观能动性，积极稳定按计划进行锻炼，逐步增加患肢肌力，促使神经功能尽早恢复。如有不适及时就医，定期复诊。

3讨论

野猪咬伤致大面积皮肤撕裂伤是比较罕见的病例，野猪的唾液内含有多种酶、食物残渣、泥土及微生物，因此伤口内污染严重，是复杂的外科污染伤口，必须做好彻底的清创、狂犬病被动免疫制剂注射及狂犬病疫苗接种、预防感染（包括厌氧菌感染）治疗；动物咬伤创口一般不缝合和包扎[7]，故本例患者术后用VSD填充；狂犬病毒对神经系统有强大的亲和力，病毒进入人体后，不随血液传播先在创口局部的骨骼肌细胞中停留至少72h以上，再进入末梢神经，并沿神经轴索向心性扩展，最后到达中枢神经系统[8]。在伤后6h内对创口及时冲洗消毒可降低狂犬病发生率50％以上，温血动物咬伤后及时、正确处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗接种，三者缺一不可，这也是WHO和我国对狂犬病预防和处理的基本原则[9]。经20个月的观察，在狂犬病一般潜伏期（3个月以内）未发现狂犬病，说明所采取的综合防治措施确切有效。皮肤是人体面积最大的组织，撕裂后及早进行吻合术、早期指导功能锻炼，对患肢功能的恢复都非常重要。

参考文献：

[1]杨绍基，任红．传染病学[M]．北京：人民出版社，2011：109-111．

[2]卫生部．狂犬病暴露预防处置工作规范[S]．北京：2009．

[3]吴珍红，林勤，林志龙．2007年福建省疾病预防控制中心犬伤门诊病例流行病学分析[J]．中国人兽共患病学报，2009，25（7）：697~06．

[4]韩成星，易槐明，付美华．一起猪咬伤后狂犬病致死病例调查[J]．中国媒介生物学及控制杂志，2009，20（4）：283．

[5]裘华德．负压封闭引流技术[M]．北京：北京卫生出版社，2003，54-57

[6]万彬，余巧林，罗东霞．606名犬咬伤Ⅲ级暴露者知信行调查分析[J]．现代预防医学，2009，36（7）：1298-1299．

[7]王津惠，张伟，冯永强，等．260例颌面部犬咬伤的I临床分析[J]．现代口腔医学杂志，2013，27（3）：186—187．

[8]燕丽霞，钟淑琼，尹婉玲．三级暴露犬咬伤病例的门诊处置[J]．当代护士，2011，12：93~94．

[9]陈瑞丰，王立秋，黄立嵩，等．犬咬伤伤口清创研究[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：23_24．