软通道微创术和开颅清血肿术治疗高血压脑出血临床比较

软通道微创术和开颅清血肿术治疗高血压脑出血临床比较

李良政黄治宏

(湖北省竹山县人民医院神经外科湖北十堰442200)

【摘要】目的：探讨软通道微创术和开颅清血肿术治疗高血压脑出血临床疗效。方法：82例高血压脑出血患者，按照治疗方法分为定向软通道组(43例)和开颅手术组(39例)。分别对术后生存者于术后3个月进行临床神经功能缺损程度评分。结果：微创组较开颅组稍高，经统计学分析显示有显著性差异（P＜0.05）。结论：应用立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血可以有效改善患者的日常生活能力，获得良好的临床疗效。

【关键词】高血压脑出血；软通道微创血肿穿刺外引流术；开颅手术

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）13-0060-02

1.临床资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析湖北省竹山县人民医院于2013年9月至2016年1月收治82例高血压脑出血手术治疗患者，所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”。其中男45例，女37例，年龄38～81岁，平均年龄(63.1±2.6)岁。

1.2临床表现

①有明确的高血压病史，1～26年，平均9.5年，入院时血压160～230/95～150mmHg；②患者主要表现为突发头痛、肢体运动障碍、失语等，短时间内进行性意识障碍，入院时GCS评分≥5分；③头颅CT检查提示基底节区血肿30～100mL；④所有患者家属术前都被告知两种手术方式的可能风险及预后，术前签手术同意书。

1.3分组

82例患者根据入院的先后顺序随机分为两组：软通道微创术治疗43例(微创组)，开颅手术治疗39例(开颅组)，两组患者的性别经χ2检验比较无显著性差异(P＞0.05)；年龄、高血压病史、入院时GCS评分及出血量经两独立样本t检验比较，均无显著性差异(P＞0.05)。

1.4手术方法

①微创组:根据入院时头颅CT平扫结果，选取最大血肿层尽可能避开外则裂、大血管及重要功能区为穿刺部位。有呼吸困难或误吸可能者术前行气管内插管。小颅锥锥透颅骨后用直径4mm的特制硅胶管在引导钢针(管芯)引导下沿穿刺，成功后接5ml注射器缓慢抽吸血肿，有负压时停止抽吸(一般抽出40%～60%)，如遇新鲜出血,可用0～4℃冰生理盐水250ml加肾上腺素1mg反复冲洗血肿腔至冲洗液清亮。引流管接三通头并与一次性颅脑外引流器(威海村松医用制品有限公司生产)连接，持续引流。引流瓶悬挂高出头部0～10cm。术后24h内行头颅CT检查，根据血肿残留量，经三通头注入无菌生理盐水5ml+尿激酶2～3万u，1～2/d，夹管3h后开放。若血肿残留量＜85%则可夹管观察24～48h，若无不良反应则拔除引流管，一般拔管时间为术后3～8d。②开颅组：开颅血肿清除术组气管插管全麻下，血肿侧额颞顶部开颅；骨瓣成形后(约7cm×8cm)，悬吊并剪开硬脑膜，分离外侧裂蛛网膜，显露岛叶；以脑穿针穿刺血肿定位，确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿，以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可强行刮除，以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后，脑压应明显减低，皮质明显塌陷，脑搏动良好，血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管，常规关颅。

1.5评价指标

随访3个月，所有入组患者均获得随访，随访率为100.0%；随访期至2016年5月，通过患者复诊、电话等方式随访。(1)随访3个月时根据Barthel指数进行标准化的PADL评定。总分100分:①痊愈:100分；②良，生活基本自理:＞60分；③中度功能障碍，生活需帮助:60～40分；④重度功能障碍，存在明显生活依赖:40～20分；⑤完全残疾，生活完全需要依赖他人帮助:＜20分。将正常和良以及功能障碍均计入总有效率中。

2.结果

统计学处理采用统计软件SPSS13.0进行统计分析，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。微创组术后死亡8例(18.6%)；开颅组术后死亡7例（17.9%)，两组术后死亡率相比较，差异无显著性。术后生存者于术后3个月进行临床神经功能缺损程度评分，微创组较开颅组稍高，经统计学分析显示有显著性差异。

两组临床疗效比较(n=82)

注:差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3.结论

颅内血肿会对脑组织产生破坏，其压迫周围脑组织造成缺血性坏死和脑水肿，由此导致的继发性脑损害有时比颅内血肿本身更严重[1]。所以及时正确处理脑出血是减低病死率、避免或减轻残疾、提高幸存者生活质量的关键。Teemstra等[2]认为脑出血量大者死亡率极高，因而及时的外科干预，清除血肿，减轻脑损伤，可降低死亡率。目前手术治疗方式有传统的开颅血肿清除术及微创血肿穿刺抽吸术等，各种手术目的均为了解除血肿压迫,改善预后,而每种方式的优劣,争议颇大。有学者[3]比较脑出血开颅、小骨窗开颅、微创锥颅及立体定向锥颅等不同手术方法，表明微创锥颅血肿引流术+尿激酶血栓溶解术是安全有效，适合基层医院使用的首选方法。而在我们观察的两组患者中，微创组术后死亡8例(18.6%)；开颅组术后死亡7例（17.9%)，两组术后死亡率相比较，差异无显著性。术后生存者于术后3个月进行临床神经功能缺损程度评分，微创组较开颅组稍高，经统计学分析显示有显著性差异。

综上所述,软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血效果显著,既能迅速清除血肿、解除内囊受压,又能缓解脑组织损伤,促进肢体功能恢复,且手术安全有效、创伤小,疗效高值得在临床中广泛使用。

【参考文献】

[1]贺传沙，鲁远君.高血压脑出血血肿扩大的危险因素[J].重庆医科大学学报，2011，36(11):1391-1393．

[2]TeemstraOP，EversSM，LodderI，etal．Stereotactictreatmentofintracerebralhematomabymeansofaplasminogenactivator:amulticenterrandomizedcontrolledtrial(SICHPA)[J]．Stroke，2003，34(4):968-974.

[3]姚国杰．高血压脑出血锥颅穿刺血肿外引流术治疗进展［J］．中国临床神经外科杂志，2011，16(6):382-384.