难治性大咯血介入栓塞治疗的临床体会

难治性大咯血介入栓塞治疗的临床体会

赵蔚

盐城市大丰人民医院影像科江苏盐城224100

【摘要】目的：专题讨论介入支气管动脉栓塞术（BAE），研究探讨（BAE）对于难治性大咯血的使用价值并疗效体会。方法：分析总结大丰人民医院经内科积极治疗无效、难治性大咯血患者27例，均于施行支气管动脉介入栓塞（BAE）治疗。栓塞材料以高温高压消毒后的明胶海棉颗粒为主，部分病例先以PVA颗粒栓塞。统计、分析咯血患者介入栓塞术后临床止血效果及并发症情况。结果：所有27例咯血患者均成功施行了出血动脉栓塞，止血效果明现，有效率100%。据随访观察统计，咯血患者出血完全停止患者24例，占比（89%）；可见咯血患者3例未完全控制，占比（11%），出血量明显减少或逐渐减少并痰中带血，BAE术后继续给于止血药物治疗，1-6天后患者咯血逐渐停止消失。随访3个月复发2例（7%）。结论：介入栓塞治疗临床难治性大咯血见效快，且安全、快捷，不良反应少，已成为临床首选方法。

【关键词】难治性大咯血；介入；支气管动脉栓塞术；体会

【Abstract】Objective：Todiscusstheuseofbronchialarteryembolization（BAE）inthetreatmentofrefractorymassivehemoptysis.Methods：Twenty-sevenpatientswithineffectiveandrefractorymassivehemoptysiswhowereactivelytreatedbyinternalmedicineinDafengPeople'sHospitalwereanalyzedandanalyzed.Allpatientsunderwentbronchialarteryinterventionalembolization（BAE）.Theembolicmaterialismainlycomposedofgelatinspongeparticlesafterhightemperatureandhighpressuresterilization，andsomecasesarefirstembolizedwithPVAparticles.Toanalyzeandanalyzetheclinicalhemostaticeffectandcomplicationsofpatientswithhemoptysisafterembolization.RESULTS：All27patientswithhemoptysisweresuccessfullytreatedwithhemorrhagicarterialembolization.Theeffectofhemostasiswasclearandtheeffectiveratewas100%.Accordingtothefollow-upobservationstatistics，24patientswithhemoptysiscompletelystoppedbleeding，accountingfor（89%）；3patientswithhemoptysiswerenotcompletelycontrolled，accountingfor（11%），theamountofbleedingwassignificantlyreducedorgraduallyreduced，andbloodwastakenfromthesputum.AftertheBAE，thehemostaticdrugtreatmentwascontinued.After1-6days，thehemoptysisgraduallydisappeared.Twopatients（7%）relapsedafter3monthsoffollow-up.Conclusion：Interventionalembolizationforthetreatmentofclinicallyrefractorylargehemoptysisisquick，safe，fast，andhasfewadversereactions.Ithasbecometheclinicalpreferredmethod.

[Keywords]refractorymassivehemoptysis；intervention；bronchialarteryembolization；experience

咯血临床多见，为呼吸科常见病征；主要常见疾患有支气管扩张症、肺结核病、肺癌、肺部感染以及慢性支气管炎等等；大咯血通常是指日出血量大于600ml，或一次出血量超过100ml[1]。难治性大咯血我总结为出血量大，内科积极保守治疗无明显疗效，病性较重而危急，严重者可能出现休克、窒息、甚至死亡。以往多采取急诊外科手术治疗，因其麻醉风险大，创面大，费用高近年来已很少应用。支气管动脉栓塞术（BAE）已成为控制大咯血最有效的治疗手段[2]。笔者搜集大丰市人民医院2011年2月-2014年12月介入栓塞治疗大咯血患者27例，旨在不断总结咯血介入治疗经验，进一步提高介入治疗技术，以更好地为病患者服务。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

回顾分析我院2011年2月-2014年12月介入支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血患者27例，其中男性19例，女性8例，年龄32-75岁，平均年龄53.2岁。均经过临床、X线胸片、CT影像诊断，部分病例得到痰检或脱落细胞学检查证实。临床多表现有咳嗽，咳痰（痰血粘液），咯血，部分患者情形严重时大量持续大口鲜血，咯血量大者700-1000ml/24小时。临床表现多有面色苍白，血压下降，血色素降低。本组全部病例均经内科药物积极保守治疗1-3天无效而寻求（BAE）介入治疗。

1.2介入治疗方法

术前约1小时停止使用垂体后叶素，以利DSA造影时出血血管的显示。完备抢救措施和药品，急危重病人邀请专科医生陪同手术过程，以期顺利手术。

在GE3100大型DSA血管造影机上，常规消毒、局麻下采用改良Seldinger技术行右股动脉穿刺插管，选用4-5FCobra或胃左动脉导管。根据胸部影像学资料显示之病变及病变部位，进行兴趣区“冒烟”探查、插管。一般常规将造影导管置于气管隆突附近寻找支气管动脉开口，左右、上下探寻“冒烟”，原则上患侧肺部可能供血血管都应寻查造影，探寻困难必要时猪尾巴导管行胸主动脉造影，插管困难者使用同轴微导管以进一步深入。DSA检查造影显示异常、出血支气管动脉其走行、分部及本低病变情况，确定排除出血血管与脊髓动脉共干，或其存在共干超选避开脊髓动脉后，在电视透视实时监视下，经导管缓慢推注高温高压消毒后的明胶海棉颗粒（大小约1mmX1mm），部分病例先以500-750umPVA颗粒栓塞。栓塞后间隔5分钟左右，造影复查病变血管闭塞，无造影剂处溢，表明栓塞成功。术后拔管、穿刺点加压包扎并右下肢制动8小时。继续消炎、止血等对症治疗，同时积极治疗原发病变。

2结果

本组27例咯血患者DSA造影证实皆存在支气管动脉异常表现。单纯由右支气管动脉出血所致患者9例，占比（33%），由左侧支气管动脉出血所致患者7例，占比（26%），由双侧出血所致者11例，占比（41%）。DSA造影图像显示：间接征像大多为出血病变支气管动脉主干显示增粗，扭曲，不同程度新生血管且分枝增多，紊乱或呈瘤样扩张；DSA直接征像主要为造影剂血管外溢，支气管、肺实质内片絮状显影。本专题组3例，占比（11%），存在支气管动脉与脊髓动脉共干，多由两名高资历医生审阅，我们应用同轴微导管耐心超选避开并成功行BAE介入栓塞出血支气管动脉。

本专题27例大咯血患者均成功施行了出血支气管动脉栓塞术（BAE），临床观察：出血均明显停止，有效率100%；随访观察统计，咯血患者出血完全停止患者24例，占比（89%）；可见咯血患者3例未完全控制，占比（11%），出血量明显减少或逐渐减少并痰中带血，BAE术后继续给于止血药物治疗，临床统计1-6天后患者咯血逐渐停止消失。随访3个月复发2例（7%）。

本组病例因为重视观察和坚持超选，未发生明显脊髓动脉损伤及胸壁肌肉皮肤坏死。13例，占比（48%）患者出现BAE术后出现胸骨后灼热，胸闷等症状；部分病例出现背痛与肋间疼痛，未见其他不良反应，是为正常栓塞后表现，经临床对症用药处理后，大概一周左右症状缓解消失。

讨论

咯血临床多见，为呼吸科常见病征。难治性大咯血通常总结为出血量大，内科积极保守治疗无明显疗效，大部分患者面色苍白、血压血色素下降、脉搏细弱、呼吸加快等病性较重而危急，严重者可能出现休克、窒息、甚至死亡。

介入治疗即支气管动脉栓塞术（BAE）已经成为大咯血内科治疗无效的首选方法，也就唯一快速有效控制出血的治疗措施[3]。在基层县级医院，介入治疗大咯血见效快，安全、快捷，是介入医生们显示微创导管技术临床应用成效明显的主要病种。我曾多次会诊看到病人面前近半面盆的痰血，神情萎糜，绝望，又充满期待。成功的介入栓塞，立杆见影的止血效果，也曾让我们多少次引以为豪！基层医院介入手术量相对较小，时间上相对不受压束，如何做到更好治疗，疗效更佳，是我们介入工作者应该积极探讨的内容，以更好地为广大病患者服务。

经验评判病理血管很重要。术前仔细察看胸部影像学资料显示之病变及病变部位，进行兴趣区“冒烟”探查、插管。我们一般常规将造影导管置于气管隆突附近寻找支气管动脉开口，左右、上下探寻“冒烟”，原则上患侧肺部可能供血血管都应寻查造影，探寻困难必要时用猪尾巴导管行胸主动脉造影，插管困难者使用同轴微导管以进一步深入。BAE我们多采用COOK公司生产的4-5FCobra导管，其头端缩细，有利于导管进入血管开口，插管困难者使用同轴微导管。本组单纯由右支气管动脉出血所致患者9例，占比（33%）；由左侧支气管动脉出血所致患者7例，占比（26%）；由双侧出血所致者11例，占比（41%）。本专题组3例，占比（11%），存在支气管动脉与脊髓动脉共干，多由两名高资历医生审阅确定。我们发现有6例病侧肋间动脉及和或胸廓内动脉参与供血，大多使用同轴3-F微导管超选择插管避开后予以BAE栓塞治疗。

支气管动脉栓塞（BAE）最最严重的并发症---脊髓动脉损伤。防止脊髓动脉损伤已成为介入医生咯血介入治疗的首要原则。有的兄弟医院因曾发生过严重并发症、导致病人死亡而多年来拒绝、畏惧咯血介入治疗。我科亦非常重视，手术皆有副主任医师以上高年资医生参与手术。使用非离子造影剂，低剂量使用；动作轻柔，避免损伤血管内膜；发现可疑血管，应改变投照方向多次造影证实和排除，如确认支气管动脉与脊髓动脉共干，可用同轴微导管超选择避开脊髓动脉，使用微导管可以大大降低并发症[4]。术中应注意随时查看患者肢体感觉、运动功能。

明胶海棉为常用栓塞剂，栓塞时间为二周左右，再通后易复发。为此，我们栓塞材料以高温高压消毒后的明胶海棉颗粒（大小约1mmX1mm）为主，部分病例先以PVA颗粒栓塞。高温高压消毒处理后的明胶海棉细微颗粒因其胶原变性、结构破坏、体积缩小；便于推送且明显延长其在人体内被吸收的时间。本组总结27例，栓塞近期疗效明显有效率100%。

总之，介入栓塞治疗临床难治性大咯血见效快，且安全、快捷，不良反应少，已成为临床首选方法；是我们介入工作者应该积极探讨的内容，以更好地为广大病患者服务。

参考文献：

[1]蔡立中.40例大咯血病例治疗体会[J].当代医学，2014，19（4）：131-132.

[2]段峰、王茂强、王至军等.大咯血介入治疗失败的原因分析及处理[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：12-15

[3]吴先杰，邢志珩，田静等，支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效观察[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（10）：754-757

[4]敖国昆.微导管在介入治疗大咯血中的应用[J].医疗为生装备，2010，31（8）：85-86