经皮肾造瘘术治疗肾结石围手术期的临床护理

经皮肾造瘘术治疗肾结石围手术期的临床护理

戈蕾顾美珍陈洁杨如美（通讯作者）

（上海交通大学附属瑞金医院卢湾分院上海200001）

【摘要】目的：探讨经皮肾手术术后护理的关键点和重要性。方法：本文选取了45例行经皮肾造瘘术的患者通过对于手术相关路径及方法的结合展开护理，护理内容包括术前护理、术中护理及术后护理，着重于患者术后并发症的观察。将护理工作进行回顾性分析。结果：选取的45例行经皮肾造瘘术患者手术均成功。7例患者发生术后出血，其中5例患者输血、输注止血、抗生素等保守治疗后好转，2例患者保守治疗无效行DSA穿刺术止血，后好转。无其他相关护理并发症发生。结论：介入性经皮肾造口死亡率明显下降，住院天数缩短。而患者围手术期的护理，特别是并发症的防护，则是患者更早康复的关键之一。

【关键词】PCN；介入治疗；肾结石；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）14-0203-02

经皮肾造瘘术（PCN）现已被广泛应用于临床，该手术具有创伤轻、并发症少、痛苦小，术后恢复快、操作易于掌握[1]等优势。实时超声能够清晰地显示集合系统各组肾盏的位置、肾实质的厚度，直接引导穿刺的角度和深度，可确保穿刺定位的准确性，最大限度地避免了大血管、周围脏器损伤及肾脏贯通伤等严重并发症[2-3]。多数情况下，PCN适用于尿路的梗阻情况。在这些病人中，扩张的肾盏是很好的识别标记。然而，PCN也适用于一些肾盏没有扩张的病人。我院2015年1月—2016年6月经皮肾造瘘术患者共45例患者，经治疗均取得满意疗效。现将护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组选取在我院进行经皮肾造瘘术患者共45例，男性31例，女性14例。平均年龄为45.6岁。其中单侧肾结石36例，双肾结石9例。B超显示均出现不同程度的肾积水。血尿素氮(BUN)14.31～51.23mmol/L，平均34.24mmol/L，血肌酐(Cr)169．75～728.63μmol/L,平均429.43μmol/L。术后患者留置肾造瘘管，导尿管和双J管。

1.2穿刺路径和体位

一般患者取俯卧位，然后患侧抬高30～35°,垂直穿刺。对于体制极差、不能俯卧者可采用侧卧。理想的引流术常选择中、下部的后侧肾盏，即Brodel无血管区，穿刺针通过肾盏或肾盏与漏斗部交界处。因后侧方肾表面距肾盂的距离最远，可以避免尿瘘。在十二肋以下穿刺一般均可避开胸膜，但为了取石或放内涵管，可以在十二肋上方穿刺。穿刺时局麻下屏气。

1.3护理方法

1.3.1术前护理：心理护理：充分告知患者术前的注意事项，根据患者的心理变化进行指导工作。告知患者手术的重要性，得到患者的理解和配合。

术前指导：指导患者练习体位，俯卧位从30分钟开始直至2小时。过程中患者血压心率均保持正常范围。同时指导患者平稳呼吸，避免咳嗽等因素造成穿刺失败。

术前准备：术前患者查血常规、凝血功能、血生化、同位素肾图和B超等，完善各项指标的检查和影像资料。手术当日做好患者体温、心率、呼吸、血压等的测量，如有异常及时通知医生。

1.3.2术中护理：术中护理密切观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等情况，如有异常，随时告知医师处理，必要时终止手术。体位护理为俯卧位，患者胸腹部受压，膈肌上移，活动受限，注意观察患者胸腹部及肘部有无受压。有效使用软枕加以保护，使腹部不接触床面，保护腹肌和膈肌正常运动[8]。

1.3.3术后护理：基础护理：术后常规禁食禁水、心电监护、低流量持续吸氧。嘱患者卧床休息。监测患者生命体征。记录患者24小时出入量，每小时巡视病房，观察引流液的色、质、量。如发现异常及时通知医生。

导管的护理：术后妥善固定导管，避免导管折叠、扭曲、受压而造成的引流不畅。保持患者伤口敷料的清洁干燥，如发现渗血较多，及时通知医生在无菌操作下更换敷料。观察引流液及尿液的色、质、量，定时离心方向挤压引流管。每日更换一次造瘘袋，更换时严格注意无菌操作，如果引流液血块或坏死组织等较多时，为避免堵塞导管，也应及时更换造瘘袋。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，避免泌尿系统感染。肾造瘘管于术后5～7天拔除，拔管前先夹管24小时，观察尿液颜色性质、有无腰腹痛、发热等反应。拔管前复查尿路平片。拔管后患者取健侧卧位。

饮食指导：一般患者术后进食、水有两种情况：第一，手术顺利，术中出血较少，冲洗液外渗不多可在手术后6小时后进食半流质，如果有呕吐等情况则可12小时后进食；第二，术中不顺，冲洗液外渗较多，后腹膜刺激征较重，则禁食24～48小时，如腹胀较严重则需胃肠减压。患者术后第2天应多饮水，日饮水量应达2000ml以上，可改善血尿情况，并多进食新鲜富含纤维素的蔬菜、水果，防止便秘。

预防感染：术后定时测量患者的体温。如果患者体温持续升高，则应注意引流管是否通畅。引流袋内的引流液应及时倾倒。更换引流袋时严格的无菌操作，防止引流液反流引起逆行感染。留置双J管的患者宜采取半卧位。根据医嘱合理使用抗生素。

活动指导：术后早期为避免出血，应嘱患者卧床休息，时间视肾造瘘管和导尿管引流液的颜色而定，待引流液逐渐转清后可适当开始活动，若活动后引流液转为鲜红色，则应继续卧床休息。患者下床活动时，指导患者妥善将造瘘袋固定于低于造瘘口的地方。下床活动时避免腰腹部的大幅度动作以及增加腹压的动作，如：突然弯腰。下蹲等。以下为并发症的护理：

（1）出血：随着经皮肾造瘘术(PCN)的日趋成熟，PCN术已成为处理复杂的上尿路结石的首选方法，但出血仍是该手术最为常见的并发症。患者术后都会发生暂时性的血尿，一般持续1～3天可自行缓解。如果引流液呈鲜红色并伴有血块，则多为肾实质较大血管损伤出血。对于术后出血的患者，一般先行保守治疗，包括：①夹管1～2小时；②嘱患者严格卧床休息；③遵医嘱予以抗感染、止血药物；④如出血严重，影响到红细胞等指标时，遵医嘱输血、血浆、白蛋白等营养支持治疗；⑤血块堵塞导尿管时，将导尿管更换为三腔气囊导尿管并进行膀胱冲洗等。对于保守治疗仍无法控制出血的患者，应首选行肾动脉CT血管造影检查有无明显的动脉性出血点。如果发现有明确动脉出血点的患者，应立即行超选择性肾动脉数字减影血管造影（DSA）及栓塞术。

（2）全身性合并症：可能是因为俯卧的姿势引起的。这样的姿势可能导致呼吸抑制，也可能是由于麻醉剂和镇静剂的促进关系。此类合并症的发生率尚不明确，但每个PCN操作者必须多加小心患者的呼吸状况。术前的体位指导也至关重要。

（3）发热：20～70%的患者术后可有发热，一般在24～48小时消失。

（4）肾盏肠道瘘：此类是比较罕见的并发症，患者变异的占据肾脏位置的结肠增加了此类并发症的风险。对于此类并发症的治疗方法通常采用保守治疗，包括充分的尿液引流，造瘘管的移除，足够的营养，抗生素的覆盖。

出院指导：①嘱患者多饮水，每日饮水量宜在3000ml以上。②注意个人卫生，不憋尿，避免尿液反流引起尿路感染。③结石患者指导患者根据结石成分合理饮食，避免结石复发。嘱患者少喝牛奶、咖啡、浓茶，少吃豆制品。菠菜等。必要时可口服小苏打碱化尿液。④告知患者注意休息，避免长期伏案工作，久坐，勿剧烈运动。⑤若出院后出现发烧、腰部剧烈疼痛等不适症状要及时就医。

1.4统计方法

经过对上述各组数据进行统计学分析,均属非正态分布,故各组数据采用中位数(M)及其95%可信区间(95%CI)来表示。两组数据之间比较采用非参数检验(Wiloxon法)。

2.结果

2.1肾造瘘前后指标比较

本文选取45例行经皮肾造瘘术患者手术均成功。7例患者发生术后出血，其中5例患者输血、输注止血、抗生素等保守治疗后好转，2例患者保守治疗无效行DSA穿刺术止血，后好转。无其他相关护理并发症发生。手术成功率为100%。并发症的发生率为15.6%。

术后三天复查肾功能血BUN、Cr水平明显下降，BUN水平为4.6～11.8mmol/L，血清Cr水平为56.4～168．2μmol/L。45例患者术前术后肌酐尿素的比较差异有统计学意义，P＜0.001，见表1。

表1肾造瘘前后指标比较（M，95%CI）

注：两组比较经过非参数检验：血肌酐Z=-5.559,P<0.001；尿素氮Z=-4.782,P<0.001。

2.2随访结果

患者术后4至6周回院取双J管。术后3个月复查KUB。其中43例患者平片显示均无残留结石。随访3～6个月，患者临床症状改善明显，39例患者B超显示肾积水明显缩小，6例患者肾积水减轻。其中3例患者有尿频、尿急的症状。

3.讨论

与外科手术肾造口相比，介入性经皮肾造口死亡率明显下降，住院天数缩短。超声及透视引导下经皮肾造口引流术其技术成功率可达95%以上[4]。

本研究纳入的45例行经皮肾造瘘术患者手术均成功。7例患者发生术后出血，其中5例患者输血、输注止血、抗生素等保守治疗后好转，2例患者保守治疗无效行DSA穿刺术止血，后好转。无其他相关护理并发症发生。说明本护理方案全面细致，能够应用于临床，为患者手术和恢复提供了良好的辅助作用。

综上所述，经皮肾造瘘术能够及时引流尿液，改善肾功能，避免了患侧肾功能的丧失，在许多医院已成为首选的治疗方法。而患者围手术期的护理，特别是并发症的防护，则是患者更早康复的关键之一。我院开展此手术以来，通过我们结合患者的手术方式从心理护理、饮食护理、术前、术中、术后的护理及健康宣教。很大程度上提高了手术的成功率。值得在临床的护理工作的推广应用。

【参考文献】

[1]袁武雄.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].中国微创外科杂志.2007，7(5)：468-469.

[2]赵艺蕾，钟百书，许顺良，等.经皮肾镜取石术后严重出血的介人治疗[J].中华医学杂志，2014，94(30)：3369-2370.

[3]李为兵.经皮肾碎石取石术并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(1)10-12．

[4]乐飞琳，裴媛玲.PCNL术围手术期的护理体会[J].现代诊断与治疗，2013，11(24)：4313-4314.