冠状动脉旁路移植术后机械通气依赖的原因与护理对策

冠状动脉旁路移植术后机械通气依赖的原因与护理对策

王丽慧陈朝辉(通讯作者)

王丽慧陈朝辉(通讯作者)

（沈阳军区总医院心血管外科辽宁沈阳110840）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）08-0136-02

冠状动脉旁路移植手术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的有效治疗方法。术后常常24h内撤离呼吸机。如果呼吸机使用时间＞72h便称术后机械通气依赖(VD)，此时撤机失败率很高，严重影响术后恢复，直接影响手术效果。对于那些患者术后需要延长呼吸辅助支持，目前国内尚无系统护理研究，国外亦少有报道。为此，我们对140例CABG患者的临床资料进行回顾性分析，探讨CABG术后VD发生的原因，以便早期选择合理护理策略，现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

我科2015年1月至2015年8月共行CABG180例。术前有慢性阻塞性肺疾病史及手术同期换瓣病例不列入本组研究范围。选取其中140例的临床资料进行回顾性分析，其中男110例，女30例，年龄29～84岁，平均(61.61±9.52)岁。心胸比率0.40～0.68，平均0.56±0.06，射血分数(EF)0.33～0.80，平均0.65±0.09，短轴缩短率(FS)0.16～0.48，平均0.32±0.06。稳定型心绞痛8例，不稳定型心绞痛132例。其中陈旧性心肌梗死28例，近期心肌梗死33例。合并高血压64例，糖尿病24例。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级59例，Ⅲ级76例，Ⅳ级5例。25例应用主动脉内球囊反搏(IABP)。冠状动脉造影示三支病变130例，其中合并左主干病变l5例，二支病变l0例。

1.2方法

手术均采用在体外循环和心脏不停跳下行CABG。采用左胸廓内动脉与前降支吻合，病变血管远端根据病变位置、靶血管条件等因素与大隐静脉做端侧和(或)序贯吻合，近端与升主动脉吻合。体外循环时间24～88min，平均(47.6±12.17)min。术后应用美国PB-840型呼吸机辅助呼吸，同步间歇强制通气(SIMV)+压力支持呼吸方式，机械通气后30～60min行血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。待自主呼吸恢复良好，循环功能稳定后，逐渐减少呼吸频率至5次/min，符合脱机指征时撤离呼吸机，改为双鼻道或（和）面罩吸氧。术后监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺小动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI），每搏容量指数（SVI）、体循环阻力指数（SVRI）、肺循环阻力指数（PVRI）等血流动力学指标。肺动脉高压判断标准为MPAP超过30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。低心排出量综合征（简称低心排）判定标准，即CI＜2.0L/（min?m2），PAWP＞20mmHg，SVRI＞1800dyn/（s?cm-5），面色苍白、肢端湿冷、尿量＜0.5mL/（kg?h）等低血压、低灌注表现[1]。血清白蛋白＜30g/L为低白蛋白血症。对患者年龄、性别、搭桥数目、合并糖尿病、高血压、心功能＞Ⅲ级、肺动脉高压、术后低心排及低白蛋白血症等项目进行分析。

1.3统计学处理

计量资料以x-±s表示，组间比较用t检验。计数资料用率表示，率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

2.结果

3.讨论

3.1心理护理

（1）加强交流、沟通：老年人因生理功能减退、疾病的困扰，听力、语言表达能力均下降。护士可采取书写、示意等形式主动、耐心与患者交谈，了解老年人的需求和顾虑，讲解术后可能遇到的问题和各种护理措施；（2）关心、体贴患者：医务人员及家属要多安慰、鼓励患者，允许亲属探视，来自家庭方面的支持可以有效缓解患者的焦虑和压抑；（3）增强患者的信心：根据病情，分散对疾病的不良情绪和注意力，还可以让手术成功患者现身说法，有助于建立患者对医务人员的信任感。

3.2加强生命体征监测

积极治疗原发病，对心功能差、停用呼吸机有困难的患者，采用脱机前控制心衰、改善心脏负荷等综合治疗，消除心功能不全对脱机困难的影响，使脱机拔管成功。术前高血压患者应加强围手术期高血压的治疗，严密监测血压的变化，减少血压的波动，同时注意心肺功能的保护。入院后均给予口服强心和利尿药物治疗，同时监测尿量，维持尿量≥1500mL/d。纠正水、电解质紊乱，改善心功能。给予间断低流量吸氧，部分心功能较差患者经静脉微泵给予多巴胺和多巴酚丁胺强心治疗。术后充分镇静、止痛，呼吸机辅助呼吸，加强呼吸道管理，继续强心、利尿剂等治疗，调整心率及心律，保持血流动力学稳定。围手术期有效控制肺血管压力，根据患者对血管扩张药物敏感程度选择用药，是维持血液动力学稳定、促进术后恢复和降低围术期死亡率的关键。

3.3应用IABP的观察与护理

IABP是治疗冠状动脉旁路移植术后严重低心排出量综合征最常用的有效的机械循环辅助手段。成人心率维持在60～80次/min，预防心率明显减慢导致心脏骤停；观察心电图节律变化，预防心律失常的发生。观察有创血压变化，同时观察应用IABP后反搏压的变化，当发现反搏压低于患者收缩压时，应及时报告并查明原因，尽快调整至有效范围内。引起反搏压低于收缩压的因素有：当平均压低于50mmHg时，反搏压下降，气囊打折，囊内充气不足，气囊导管位置过低，气囊充气、放气时间长短等。每1h观察1次足背动脉搏动，肢体皮肤温度及湿度、颜色、伤口有无渗血，并与健侧肢体做比较。

4.小结

CABG围手术期应针对以上VD发生的危险因素进行护理，重点在于术前做好心理护理及呼吸道的准备，加强70岁以上患者的呼吸道护理管理，术后密切观察肺部情况，采取有效地控制体循环血压及肺动脉压力、积极改善心功能、预防术后低心排及低白蛋白血症等措施，进而减少CABG术后VD的发生率，减少ICU停留时间，降低病死率，促进患者早日康复。

【参考文献】

[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003：400.

[2]BenakAM，VocelkaCR，VerrierED.Uniqueconsiderationsforthespinalcordinjuredpatientundergoingcardiacsurgeryutilizingcardiopulmonarybypass.JExtraCorporTechnol，2003，35（3）：230-237.

[3]DuboisMJ，VincentJL.Useofalbuminintheintensivecareunit.Curr0pinCritCare，2002，8（4）：299-301.