有芽孢厌氧菌感染的护理

有芽孢厌氧菌感染的护理

张萍

张萍（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【关键词】破伤风气性坏疽护理

一、破伤风

破伤风(tetanus)是指破伤风杆菌侵入人体伤口生长繁殖、产生毒素而引起的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。常继发于各种创伤后，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风杆菌为革兰阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人、畜粪便中。当皮肤和黏膜出现开放性损伤时，伤口狭深、坏死组织多，尤其是同时混有其他需氧菌的感染而消耗伤口内残留氧气时，更利于破伤风的发生。破伤风杆菌产生的外毒素，即痉挛毒素和溶血毒素，是导致破伤风病的重要原因。

(一)护理评估

1.健康史了解病人的发病经过，不能忽视任何轻微的受伤史，尤其注意发病前的创伤史、深部组织感染史、近期分娩史及预防接种史。

2.临床表现破伤风潜伏期长短不一，平均为6～12天，最短24小时，长者达数月或数年。潜伏期越短，预后越差，病死率越高。

(1)前驱期：表现为无力、头晕、头痛、烦躁不安、咀嚼肌酸胀、打呵欠等，一般持续12～24小时。

(2)症状期：病人开始感到张口困难、口角下缩，随后牙关紧闭。面部形成苦笑面容。颈部肌群持续收缩，使颈项强直。背腹肌同时收缩，头足后屈，形如弓背，称角弓反张。少数病人仅出现局部肌肉持续痉挛，持续数周或数月逐渐消退。病情严重时，病人易发生肺部感染、骨折、出血、舌咬伤、酸中毒及心肌受损。

3.处理原则破伤风是一种极为严重的疾病，病死率高，故应及时采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。

(1)清除毒素来源：在良好麻醉、控制痉挛的基础上，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口，充分引流，局部可用3％过氧化氢溶液冲洗。对于伤口已愈合者，必须仔细检查疖下有无窦道或死腔。

(2)中和游离的毒素：①破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素已与神经组织结合，则难以起效，故应尽早使用。常规用量是1万～6万U加入5％葡萄糖溶液500～l000ml经静脉缓慢滴入；剂量不宜过大，以免引起血清反应。用药前应做皮内过敏试验。②破伤风人体免疫球蛋白，早期应用有效，一般只用一次，剂量为3000～6000U。

(3)控制和解除痉挛：是治疗的重要环节。根据病情可交替使用镇静剂与解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。常用药物：10％水合氯醛20～40ml保留灌肠；0.1～0.2g苯巴比妥钠肌内注射；病情严重者，可用冬眠1号合剂(由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶l00mg及5％葡萄糖液250ml配成)经静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5％硫喷妥钠0.25～0.5g缓慢静脉注射，但需警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，对于气管切开者，应用比较安全。另外，新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。

(4)防治并发症：①补充水和电解质，以纠正因消耗、出汗及不能进食等导致的水和电解质代谢失衡。②选用合适的抗生素预防其他继发感染，如肺炎等。③对于症状严重者，尽早行气管切开术，以便改善通气，有效清除呼吸道分泌物，必要时行人工辅助呼吸。

(二)护理措施

1.一般护理

(1)环境要求：将病人置于隔离病室，室内遮光、安静，温度15～20℃，湿度60％左右。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重并发症，如呼吸困难、窒息等。

(2)减少外界刺激：医护人员要走路轻、语声低、操作稳、使用器具无噪音；护理治疗安排应集中而有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成；减少探视，避免干扰病人。

(3)保持静脉输液通路通畅：每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。

(4)严格隔离消毒：严格执行无菌技术，护理人员应穿隔离衣，病人用品和排泄物均应消毒，更换下的伤口敷料应予焚烧，防止交叉感染。

2.呼吸道管理

(1)保持呼吸道通畅：对抽搐发作频繁、药物不易控制的严重病人，应尽早行气管切开，以便改善通气；及时清除呼吸道分泌物，必要时行人工辅助呼吸。紧急状态下，在气管切开前可行环甲膜粗针头穿刺，并给予吸氧，保证通气。

(2)痉挛发作控制后的一段时间，协助病人翻身、叩背，以利排痰；必要时吸痰，防止痰液堵塞；给予雾化吸入，稀释痰液，利于痰咳出或吸出。气管切开病人应给予气道湿化。

3.加强营养病人多有进食困难和吞咽困难，因此，应协助病人摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食；喂食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。病情严重者，可使用肠内、肠外营养来维持正常需要。

4.严密观察病情设专人定时监测生命体征，观察痉挛发作征兆。

5.其他

(1)保护病人，防止受伤：使用床档防止坠床；在关节处置以软垫，防止骨折；使用牙垫以避免舌咬伤。

(2)人工冬眠护理：应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡眠状态。

(3)对症处理：对尿潴留病人，应留置导尿；高热病人给予物理和药物降温。

(六)健康教育

1.避免身体外伤，避免不洁生产，以防止新生儿破伤风及产妇产后破伤风；按要求定期接受破伤风类毒素的预防注射。

2.发生下列情况，应及时就医和注射破伤风抗毒素：①较深伤口和深部感染，如锈钉刺伤、化脓性中耳炎。②伤口虽浅，但沾染人、畜粪便或污土。③未经严格消毒的急产或流产等。

二、气性坏疽

气性坏疽(gasgangrene)通常指由梭状芽孢杆菌所致的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发病急，预后差。

气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为革兰阳性梭状芽孢杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。气性坏疽的发生是由上述细菌产生的外毒素与酶所致。

(一)护理评估

1.健康史了解病人的发病时间、经过，尤其注意了解创伤史。

2.临床表现此病发展迅速，可在12～24小时引起全身情况迅速恶化。潜伏期短至数时，长达1周，一般为伤后1～4日。

(1)局部表现：发病初期，病人感觉伤肢沉重，包扎过紧感或疼痛，此为前驱症状。之后突然出现伤肢“胀裂样”剧痛，难以忍受，一般的止痛剂不能奏效。伤肢肿胀明显。伤口周围皮肤水肿、苍白、发亮，迅速变为紫红色，进而变为紫黑色；伤口处有大小不等的水疱，周围常可扪及捻发音；轻轻挤压，常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

(2)全身表现：病人烦躁不安，常伴有恐惧或欣快感；皮肤、口唇苍白；大量出汗；脉搏细速、体温逐渐上升；可出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒、谵妄，甚至昏迷。

3.处理原则一旦确诊，应立即治疗，以挽救病人生命及降低截肢率。

(1)紧急清创：在抗休克和纠正严重并发症的同时，在全身麻醉下行清创术。清创范围应达正常肌组织，切口敞开、不予缝合。肢体病变不能控制时，应施行近端高位截肢，残端不予缝合。术后用氧化剂冲洗、湿敷，经常更换敷料，必要时再次清创。Z

(2)应用抗生素：首选大剂量青霉素(1000万U/d)，可控制化脓性感染并改善伤口处因其他细菌繁殖消耗氧气而形成的缺氧环境。大环内酯类和硝咪唑类抗生素也有一定疗效。

(3)高压氧治疗：通过提高组织间的含氧量，造成不适合此类细菌生长繁殖的环境，可提高治愈率，减少伤残率。

(4)全身支持疗法：少量多次输血、纠正水和电解质紊乱；给予高蛋白、高能量的饮食。

(5)对症处理：包括解热、镇痛等，以改善病人状况。

4.辅助检查渗出物涂片染色可发现革兰阳性杆菌。X线摄片检查常显示软组织间有积气。

(二)护理措施

1.疼痛护理遵医嘱及时应用止痛药；亦可应用非药物治疗技巧，如谈话、娱乐活动和精神放松等方法，以缓解疼痛。对截肢后出现幻觉疼痛者，应给予耐心解释，解除其忧虑和恐惧。对扩大清创或截肢者，应协助其变换体位，以减轻因外部压力和肢体疲劳引起的疼痛。

2.严格隔离、消毒病人住隔离病室，病人的一切物品和排泄物都要严格隔离、消毒，病人的敷料应予焚烧。遵医嘱及时、准确使用抗菌药物。

3.促进伤口愈合过程对伤肢实施理疗、按摩及功能锻炼，以恢复患肢功能。

4.截肢病人的护理截肢前，向病人及家属解释手术的必要性及可能出现的并发症等情况，使病人及家属能够了解、面对并接受截肢的现实。截肢后，耐心倾听病人的诉说，安慰并鼓励病人正视现实；指导病人掌握自我护理技巧；介绍一些已经截肢的病人与之交谈，使其逐渐适应自身形体变化和日常活动。

参考文献

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