蜂蛰伤行血液透析与血液灌流患者的护理

蜂蛰伤行血液透析与血液灌流患者的护理

余绪聪

余绪聪（自贡市第一人民医院血液净化中心四川自贡643000）

【摘要】目的总结和探讨蜂蛰伤后血液透析联合血液灌流护理的工作特性。方法我院血液净化中心2012年6月—2012年11月收治了21例中度和重度蜂蛰伤患者，其中3例重症患者应用血液透析联合血液灌流治疗，18例患者应用血液灌流治疗。总结分析这些患者的护理。结果我院应用血液灌流治疗21例患者收到了良好的效果，21例患者均治愈出院。结论血液透析联合血液灌流增加了毒物的清除率，明显缓解中毒症状,降低死亡率。在灌流过程中，护士严密观察病情和严格无菌操作，精心有效的导管护理，及防止凝血等护理措施是治疗成功的有力保障。

【关键词】血流灌流血液透析蜂蛰伤护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）18-0281-02

血液透析联合血液灌流是治疗急性中毒的快速有效方法之一,血液通过树脂型灌流器及透析器的过程中,通过树脂的特异吸附作用直接清除体内毒物和药物,并可纠正水电解质和酸碱紊乱,维持内环境的稳定以抢救生命。2012年6月—2012年11月我院肾内科血液净化中心收治21例蜂蛰伤患者，现将护理体会总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

2012年6月至2012年11月我院收治蜂蛰伤行血液灌流21例,其中男13例,女8例.最大年龄80岁,最小年龄15岁,平均年龄48岁。蜂蛰伤好发于夏秋季节。21例均有局部红、肿、伴有头痛头晕、发热、恶心、心悸等，部分伴少尿、血尿，血肌酐，血钾升高，全身皮肤水肿。

1.2方法。

1.2.121例患者入院确诊均行综合治疗后，即行血液净化治疗。其中3例重症患者采用了血液灌流联合血液透析治疗；18例采用血液灌流治疗,灌流次数1～3次。血管通路采用直接动脉穿刺14例，颈内静脉置管7例。

1.2.2血液灌流加血液透析治疗根据体重25—40mg普通肝素首剂静脉注入使全身肝素化，6—10mg/h为维持剂量。在费森4008S血透机和健帆血液灌流机进行，健帆树脂血液灌流器230。透析器金宝6LR。设置血流量为200ml/min，透液流速500ml/min。治疗时间均为2h。

1.3结果

21例患者头晕、乏力、恶心、呕吐等症状大部分消失，血肌酐、尿素氮、血钾均恢复正常或大致恢复正常，少尿患者尿量增加到400ml/d以上，无一例死亡。

2护理

2.1血液灌流前的护理。

2.1.1心理护理：大多数患者被蜂蛰伤后因身体的疼痛不适会出现紧张、恐惧等心理，应及时对患者进行心理护理，解除紧张情绪。并告知患者及家属血液透析与血液灌流的目的、意义、治疗效果、禁忌症及并发症。取得家属的理解和配合后签同意书。

2.1.2一般准备：除血液净化的物品外还应准备好急救物品、药品、灌流前给予血压、心率、血氧饱和度的监测。

2.1.3血液透析+血液灌流的准备：检查灌流机性能和灌流器、透析器、穿刺针、连接管路等包装的完整性及有效日期，将灌流器与管路连接好,以动脉端向下，静脉端向上垂直固定于支架。联合治疗须注意灌流器应串联在透析器前，以防止血液通过透析器脱水后血液浓缩而凝血,且血液灌流在治疗期间，如果出现微小颗粒脱落，透析器可以阻止颗粒进入血液循环,防止并发症的发生。首先用生理盐水500+肝素20mg共计2500ml进行预冲，再用生理盐水500ml+肝素100mg进行冲洗，最后用生理盐水500ml冲洗，总计冲洗时间不少于20min，流量不超过200ml，尽量将细小的微粒冲洗掉，以保证灌流器充分肝素化。整个预冲过程中注意用手轻轻拍打灌流器以排除空气,且应使吸附剂充分湿化膨胀,更利于充分吸附，预冲完毕，关泵待用。将灌流器反转至动脉端向上，静脉端向下固定。给予直接动脉穿刺或颈内静脉置管后，静推首剂普通肝素25—40mg，连接好血路，根据设置好的参数，开泵进行血液灌流。整个过程应注意血液灌流管道的接头连接要紧密，特别在血液灌流与血液透析串联时的衔接过程中，应严格执行无菌操作，以保证患者的治疗效果。

2.1.4参数和时间的设置：根据血流灌流的原理,流速越快,吸附率越低,灌流时间越长；流速越慢,吸附率越高,灌流时间越短。然而，流速太慢,会相对增加凝血的风险。设定血流量为200ml，透液流速500ml/min为宜。由于体外循环治疗患者处于相对失血状态须严密观察患者情况，引血时血流量由120ml/min开始，逐步调到180—200ml/min，让患者有一个适应的过程。另外，灌流2h后，吸附剂表面已接近饱和,血浆清除率显著降低。故灌流器应在灌流2h后拆除，防止吸附饱和后毒素释放入血。

2.2血液灌流过程中的观察和护理。

2.2.1防止低血压的发生：常规心电监护,密切观察神志、瞳孔、面色、生命体征、血氧饱和度。血液灌流时，因血液流入体外循环会发生血压下降，应15～30min测量一次血压，脉搏，呼吸。如发生低血压，面色苍白，脉搏细速等，可适当减低血流速，减少超滤率或暂停脱水，保持头低足高位，补充血容量，必要时使用升压药，但药物应在血路管的静脉端注入，否则药物被灌流器吸附，达不到有效浓度。

2.2.2观察是否有生物不相容性或者空气栓塞的表现，密切观察患者体温有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状,一般出现在血液灌流和血液透析串联治疗1h左右,可能是灌流器生物相容性差所致。如出现上述症状,应给予地塞米松10mg治疗，吸氧，不要盲目终止灌流以免延误抢救。

2.2.3防止凝血：整个过程应随时注意灌流器、透析器和管路的血液颜色，静脉压、跨膜压的参数及变化情况，若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块，则应调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。若静脉压升高,检查管路是否打折、挤压，若管路通畅静脉压仍持续升高可能是静脉管道凝血或滤网堵塞;若跨膜压高，提示体外循环系统凝血，此时根据情况增减肝素用量。

2.2.4保证血管通路畅通：成功的血管通路建立是血液灌流得以顺利进行的保障。在血液灌流过程中应密切注意保持血管通路的通畅。导管应加以固定，防止留置导管受挤压变形、折断、脱出，管道的各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。动脉直穿侧肢体应制动，防止穿刺针滑脱出血形成血肿。

2.2.5抗凝剂与鱼精蛋白的使用：在治疗过程中常规应用的肝素抗凝，肝素应在灌流结束前半小时停用。然而，肝素的应用可使出血风险增加。若患者出现出血倾向，应适当减少肝素用量，如肝素用量大,在治疗2h后遵医嘱用与肝素等量的鱼精蛋白缓慢静推，应注意注入鱼精蛋白的速度不宜过快，以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及药敏。之后空气回血下机，注意不能用生理盐水回血,以免被吸附的物质重新释放进入血液。

2.3血液灌流+血液透析后的护理。

2.3.1治疗结束后，应采取血标本送检，观察是否达到超滤要求和灌流的目的。同时应继续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征。测量记录治疗前后体重。如有病情变化，应及时告之医生，并配合医生及时处理。

2.3.2积极预防和控制感染。

颈内静脉置管的护理：血液灌流结束后，颈内静脉导管动静脉端各用生理盐水20ml冲净导管内的血液，然后用肝素盐水封管以备再次使用。置管后24h密切观察穿刺点伤口的情况，有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿。置管处每日换药，换药时穿刺点、导管及周围皮肤用安尔碘由里向外消毒，至少消毒两遍，直径大于10cm,用无菌敷贴包扎固定。告知患者保持导管口周围皮肤清洁干燥，当敷贴潮湿、松脱或污染时及时更换，尽量不穿套头的衣服，以防将导管脱出。当完成治疗目的后及时拔管，拔管后穿刺处压迫5-10min，24小时内无菌敷帖覆盖穿刺点，以免发生拔管后感染。

2.3.3预防出血：行动脉直穿的患者，拔针后局部按压2—5min钟后，可用纱布垫外加弹力绷带压迫1-2h，以免针眼渗血或形成血肿。

2.3.4使用过的一次性灌流器、透析器和管路等按一次性感染垃圾处理，透析机冲洗消毒。

3小结

血液灌流联合血液透析是治疗急性中毒的有效措施。应用该方法治疗蜂蛰伤患者的护理重点为多器官的观察、监护和血液透析灌流护理、皮肤护理、心理护理。通过严格而规范的操作，加强血液灌流前、中、后的护理，严密观察病情，预防护理并发症的发生等护理措施，有助治疗达到最佳效果。

参考文献

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