产科危重病人的护理风险管理

产科危重病人的护理风险管理

卿秀丽任建华通讯作者

（四川大学华西第二医院产科；四川成都610041）

【关键词】护理，风险，管理；产科，危重；综述

随着社会的进步和法制的健全，公众的健康和法律意识不断增强，医疗护理纠纷的发生也逐年上升。护理活动作为医疗活动的重要组成部分，对临床医疗纠纷或不安全事件的发生具有预防作用。有研究发现，在差错到达病人之前，护士可以阻止86%的用药或其他的差错【1】。面对新形势，识别和分析临床工作中的护理风险，做好工作环节中的风险监控，提出预防措施，提高应对能力，对减少护理纠纷的发生有重要意义【2】。而产科危重病人病情严重，发展快、风险大，工作的每个环节都可能关系到病人的安危【3】。因此，为危重孕产妇提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理。本文就风险管理的相关概念、产科危重病人存在的护理风险及其应对措施综述如下。

1．护理风险管理的相关概念

风险管理兴起于20世纪30年代的西方工业化国家，20世纪50年代得到推广并受到普遍重视，20世纪70年代迅速发展并形成了系统化的管理科学【4】。

风险是指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性【4】。护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、并存在护理工作的各个环节、风险后果严重等特性【5】。护理风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险的识别、评估、评价和处理，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法【6】。将风险管理融入到病人安全管理中可以获得更高的病人护理质量，更安全的科室环境及员工及更低的风险【7】。

2．国外护理风险管理概述

目前，发达国家和地区已针对医疗护理风险的防范与管理建立了较完善的风险管理机制【8，9】。日本在医疗机构中设立安全委员会，对差错事故的预防和应对采取了一系列措施【8】。澳大利亚医疗风险管理强调不良事件报告系统的建立和差错根源分析，改革授权系统，使之再提高病人安全方面更加有效【11】。美国和德国等国家倡导建立风险管理的组织文化，支持每位护理员工将风险管理融入到自己的日常工作中，从而降低不安全的风险【12，13】。

许多学者对护理风险影响因素及管理进行了研究。Greene认为充分加强对护理风险的认识是减少护理风险的前提,应当进行加强管理干预以解决这一问题。Daniel等通过历史文献回顾等方法给出了护理风险分类的方法,即管理程序、评估、分布、严重程度等。Luquire提出应该建立护理风险管理委员会,用来研究现实的和潜在的风险,同时建立相关的消除或减少风险的教育程序以确保护理质量提高和预防护理风险。此外,护理人员必须养成理解公众和法律对他们的责任【17】。

3．产科危重病人存在的护理风险

3.1护理管理风险因素

3.1.1护理人员的风险因素

目前，产科人力资源配备不足是一个普遍性的问题。按《综合医院组织编制原则》规定，床护比应为1：0.4【15】，但实际产科床位还包括新生儿床位。新生儿床位没有被列入产科的床位数，而护理人力资源则是按照实际孕产妇床位数进行配备，因此实际的产科护理人力资源是相对不足的【16】，在整体人力不足的情况下，很难做到为危重病人配备充足的护理人员。同时，护理人员自身素质、专业知识、技术水平及临床经验参差不齐，若对其工作安排不当，可能引发护理风险甚至危险。如让新参加工作的护士独立管理危重孕产妇，由于其临床工作经验不足，对危重病人病情发展及处理没有预见性，当病人病情进展或恶化时可能因为未及时识别而延误病情【17，18】。因此产科危重病人的护理必须配备充足的且具有丰富产科临床经验的人员。但人力资源不足限制了危重病人护理人员的配备，为产科危重病人带来了风险。

另外，产科的合并症、并发症涉及到各种内科及外科疾病。而妊娠虽然是一个正常的生理过程，但为了满足增加的新陈代谢需要，全身各组织器官均要发生较大改变【19】。这些改变使内、外科疾病更加复杂，在处理和应对上更具挑战性。由于产科危重病人病情严重，风险大，如羊水栓塞病人仅在发病后数分钟内死亡，在抢救时必须做到分秒必争，力求轻、快、稳、准【3】，对医护人员的素质和能力要求更高，若对护士的安排不合理，可能增大危重孕产妇病情恶化甚至死亡风险的增加。

3.1.2护理风险管理制度与应急预案的制定

有关危重孕产妇的制度主要为抢救工作制度及急救药品、物品制度，规定的范畴较为局限，没有针对危重孕产妇形成护理风险管理体系及机制。在护理纠纷或风险发生之前，未及时有效的进行风险识别、风险评价及风险管理，不能预见性的预防风险的发生【20】。同时护理风险因素分析有待细化，对护理风险影响因素的分布、发生程度等没有深层次的剖析，因此其风险控制和管理对策系统性不强【21】。没有系统完善的风险管理体系和规章制度，临床护理人员在进行危重孕产妇管理时，缺乏明确的行动指南，其行为主观性和经验性较强，因此抢救危重患者的关键时刻，会因为临床经验的差异而不能迅速实施抢救措施，给护理安全埋下隐患。

3.1.3住院设施设备条件

产科危重孕产妇由于病情的影响，更易发生跌倒或坠床等风险。妇女在妊娠期及产褥期为了满足自身及胎儿或新生儿生长发育的需要，其血流动力学变化较大，血容量及血细胞数量均有较大的改变【19】。而危重孕产妇因病情需要，卧床时间较长，在体位发生改变时，更易影响到脑部的供血，因此其跌倒的风险较正常孕产妇更高。而医院产科较少设置专门的危重孕产妇管理病房，在病房环境及标识的设置较少考虑到危重孕产妇的特点，易致跌倒风险的发生。

3.2护理模式的风险

过去，我国大部分医院均实行功能制护理。这种护理模式优点在于可以节约人力，但对危重孕产妇的护理管理会造成较大风险，不利于孕产妇的安全。功能制护理模式不能保证对危重患者连续性的观察，也不能保证相对固定的年资高经验丰富的护士担任责任护士，可能出现不能及时发现情况变化或无法及时处理的情况。同时，在功能制护理模式下，护士与患者的关系较薄弱，不利于危重孕产妇依从性的提高【20】。

3.3护患沟通中的风险

3.3.1危重孕产妇及家属的不配合

妊娠是一个正常的生理过程，在人们的观念中，这一过程不存在风险。因此，当孕产妇出现危重症或抢救情况时，孕产妇及家属往往难以接受，可能出现依从性差，对抗的态度【17，22】。若护理人员在进行沟通解释时缺乏技巧，或出现多名护理人员沟通解释内容前后不一，使病人对诊疗正确产生怀疑【23】，均容易导致矛盾激化而引发纠纷。

3.3.2危重孕产妇心理障碍问题

孕产妇由于体内激素水平急剧变化，致使神经系统机能状态不佳，内分泌机能状态不稳定【23】。而合并的疾病对危重孕产妇来讲，是一种应激性刺激。这种应激状态与妊娠期、产褥期内分泌变化一起，对孕产妇心理产生较大的影响，严重者可引发心理障碍，甚至出现孕产妇轻生的过激行为。若护理人员忽视病人心理感受，可能引发孕产妇心理状态的恶化及护理纠纷的发生。

3.4医院感染的风险

产科危重孕产妇接受侵袭性操作的机会较正常孕产妇更多，如留置尿管、反复抽血检查、手术切口等。同时由于病情严重的特殊性，其家属探视可能更多，人流量更大【20】。而危重孕产妇受疾病的影响，抵抗力较正常孕产妇更低。因此，其发生医院感染的风险会更高，进一步会造成病情的恶化。

4．产科危重孕产妇护理风险的应对措施

4.1合理配置护理人力资源

分析科室危重孕产妇的疾病特点及工作量情况，合理配置护士人数。同时建立产科危重孕产妇监护病房，安排经验丰富且具备良好专业素质和责任心的护理人员进行管理。护理管理者还应实行弹性排班，每日根据危重病人数量及病情严重程度机动地调整人员，保证危重患者的人员配备及质量控制。

4.2加强培训，提高护理人员风险防范意识

开展专业知识培训，定期举办业务讲座及护理查房，加强护理人员有关产科危急重症相关疾病知识及应急预案的培训，提高素质。同时，从入科开始对护士进行评估，根据其特点制定个体化培训计划，有意识地提高其危急重症护理及抢救经验，以保证危重护理人才的持续发展。

除了开展专业知识培训外，还需加强风险防范与化解的教育，使护理人员具备风险识别、风险评估及风险管理的能力。在差错或纠纷发生之前，能够预见到可能发生的风险并及时采取预防措施。

4.3完善规章制度，建立系统的护理风险管理体系

定期召开科室护理安全讨论，尤其是针对危重患者这一高危人群存在的各种护理风险进行讨论分析，以逐步完善相关的规章制度。

针对产科危重症抢救的共同点，制定出统一规范的抢救流程，并在护理人员中进行演练，提高护理人员对相关规章制度及抢救应急预案的理解及执行力，提高危急重症的抢救能力。

4.4后勤保障

制作护理风险标识及宣教栏目，提高护士及病人对安全风险的认识。如墙面显眼的位置贴防跌倒标识，发放书面材料及进行健康宣教，告知孕产妇及其家属跌倒的风险及防范措施，减少跌倒的发生。

护理管理者及责任护士应定期检查病区设施，如地面清洁干燥情况，照明、供电、防火等，并及时与后勤部门进行沟通，及时处理病房中不安全的设施安排，为危重孕产妇及其护理人员提供一个安全的治疗环境【25】。

4.5改变思路，开展优质护理及责任制整体护理

责任制整体护理实行的是个性化、连续性，责任包干的护理模式。通过责任制整体护理的实施，护理人员的责任心可得到提高，护患沟通机会增加也密切了护患关系，通过良好的沟通也有利于护理风险的发现和及时的处理【17】。

4.6加强人文关怀，满足危重孕产妇的心理需求

人文关怀是指除了为病人提供必需的医疗护理技术外，应为病人提供精神的、文化的、情感的服务，以满足其心理社会需求。根据危重孕产妇病情，及时向孕产妇及其家属解释病情及疾病相关知识，消除疑虑，积极配合治疗。另外，针对危重孕产妇可能出现的心理问题，护理人员应主动关心体贴，给予适当的帮助，允许危重病人适当的情感宣泄，缓解疾病所带来的心理压力。

4.7加强医院感染管理

虽然为了满足危重病人心理需求，允许家属进行探视，但需加强探视的管理，如规定探视人数及探视的时间等。另外，对探视人员进行基本的感染管理知识培训，如洗手及消毒手的重要性和具体方法。

加强危重病人监护室的空气、物品消毒，切断传播途径，以保证病人的安全。

4.8积极处理护理风险事件，形成风险管理文化

针对已发生的差错或纠纷，组织全体护士讨论及学习，总结经验教训，并在总结分析的基础上完善护理风险管理机制，形成自身的风险管理文化【26】。同时积极处理已发事件，将风险带来的后果降到最低。

另外，有研究表明，在科室中形成互相信任的氛围以及共同的价值观有利于护理风险文化建设，促进护士主动报告护理不良事件【27】。因此应大力加强科室文化建设，创造良好的风险管理氛围。

护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理变为事件前的积极预防，把风险损害降到最低点。而产科危重孕产妇病情变化快、病情危重，其护理风险高，为了保证其安全，应重点从人力资源配备及管理，规章制度及风险机制的完善，优质护理的实行等方面进行加强，减少护理纠纷与差错的发生，确保母婴的安全及权益。

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