婴幼儿先天性心脏病术后气道的管理

婴幼儿先天性心脏病术后气道的管理

吴秀1王志梅1李晓琴1孙小莉2通讯作者

1.第三军医大学新桥医院心外科400037；

2.第三军医大学新桥医院护理部400037

【摘要】随着心脏手术技术的不断发展，婴幼儿手术不断增多，不仅在技术层面上面临不断的挑战，在护理技术上也面临更大的转变，特别是婴幼儿气道管理，这是决定术后能否成功度过危险期的标准之一，查阅大量文献，总结分析最近几年婴幼儿气道管理进展，以此寻求更大的护理管理水平的突破。

【关键词】婴幼儿；先心病；气道护理

【中图分类号】R726.54【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0921-02

先心病随着外科技术、体外循环及术后监护技术的不断发展和提高,就诊和选择手术的年龄越来越趋向于低龄化、低体重化。但由于婴幼儿自身器官尚未发育成熟,各种代偿机能低下,术前反复呼吸道感染和存在严重肺感染、肺动脉高压；术后病情变化快且凶险,因而对术后的护理工作提出了更高的要求。气道的管理是先天性心脏病术后护理的重要内容之一,已引起医护人员的高度重视。因为婴幼儿的呼吸道相对狭窄,呼吸系统免疫机制不全以及外在各种因素如手术的气管插管、体外循环后肺水肿等极易引起肺部并发症。笔者综述了预防婴幼儿术后气道粘膜损伤、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸道感染的护理措施，从而完善婴幼儿呼吸道的管理，提高护理质量。

1加强呼吸机和气管插管的管理

1.1呼吸机管理体外循环对肺组织可造成不同程度的损伤,选用适合于婴儿生理特点的呼吸机,根据患儿肺部病变情况、体重等设置呼吸机各参数,期间应密切观察患儿各系统功能、并密切监测动脉血气,以调整呼吸机相关参数,为顺利停机、拔管创造条件。呼吸机管路应一人一用一扔，需反复使用的应严格消毒保持无菌，积水瓶冷凝水及时倾倒入垃圾桶，监测管路温度与湿度，保持温湿度适宜。为避免术后腹胀、呕吐影响呼吸功能及减少肺部并发症,使用呼吸机的同时应行胃肠减压【1,2,3】。

1.2气管插管的管理由于婴幼儿气管狭窄而短小,导管在气管内留置相对更短,躁动时气管插管容易脱落、移位或滑入一侧支气管,发生窒息或一侧肺不张等意外。因此,患儿术后回ICU后应立即床边拍胸片，听诊双肺呼吸音，固定好气管插管，每班确定气管插管位置及外露长度，同时约束四肢，充分镇静，避免发生气管插管脱落的不良事件。

1.2.1接诊与固定:患儿手术完毕进入ICU后，应立即接上呼吸机并同时观察患儿的面部、口唇、四肢末稍的颜色，听诊两肺呼吸音，观察胸部运动，及时与麻醉医生核对气管插管的刻度并准确记录。由于小儿气道短浅及口腔分泌物较多等特点，妥善固定气管插管是非常重要的。采用丝绸胶带固定的方法，丝绸胶带具有一定弹性，遇口腔分泌物仍具有很好的粘贴性，对气管插管能起到很好的固定作用【4】

1.2.2确定气管插管位置:与手术室交班完后要及时通知放射科拍X线胸片，以确定插管的位置和了解肺部情况，在搬动患儿时，应使患儿安静，避免躁动，头部切勿后仰，气管插管和呼吸机的位置应始终保持一致，最好3人同时进行，此时还要观察患儿面色及监护仪情况，如果出现面色发绀，呼吸急促，氧饱和度急剧下降等情况，首先应考虑气管插管是否移位，应及时通知值班医生准备重新插管。

1.2.3气管插管气囊的管理，气管插管套囊的压力必须适中，可用专用套囊测压仪精确测量气管黏膜受压的压力，注气后，气囊压力应小于毛细血管灌注压-3.33kpa，也应间断放气，减轻套囊对气管黏膜的压迫，避免糜烂，坏死【5】。

1.2.4呼吸方式的选择:婴幼儿心脏手术后一般选择容量转换性呼吸方式【6】,呼吸频率1~3岁为20~25次/min,年龄<1岁为25~30次/min,潮气量8~10ml/kg,吸气与呼气比为1.0:1.2~2.0,吸入氧浓度0.45~0.6,一般应用0.200~0.395kPa(2~4cmH2O)呼吸末正压,同时监测患儿动脉血氧分压,使之维持在>10.67kPa(80mmHg),动脉二氧化碳分压<6.67kPa(50mmHg),注意观察患儿有无气胸以及胸廓的抬举是否适度。

1.3保持呼吸道通畅的管理在使用呼吸机过程中要动态的监测血气结果，以保证最理想的辅助效果。气管插管会使分泌物增多沉积，痰液干涸不易咳出，加强湿化气道，保证呼吸道通畅尤其重要。吸痰时选择合适的吸痰管，吸痰时间不超过15s/次，吸痰负压不超过13.3kPa，动作应轻柔。口鼻分泌物与气管插管的吸痰管应分开。吸痰前后观察气管插管刻度，并观察患儿面色、口唇及生命体症变化，出现紫绀或心率过快，应立即停止。在带管期间注意呼吸机管道及湿化罐的温度是否适宜，防止痰痂形成，呼吸机管道内的冷凝水及时清除，防止逆流入气管引发误吸和呼吸机相关肺炎(VAP)【4】。适时吸痰，吸痰前后纯氧吸入，简易呼吸球囊加压膨肺3-5次；若患儿烦躁可适量应用镇静剂后吸痰，避免吸痰过程中患儿躁动引起管道扭曲，刺激患儿引起低氧血症的发生。痰液粘稠可抽吸无菌注射用水注入气管插管内，配合胸部叩击使冲洗液与痰液充分混合震动后再吸出，可间断反复冲洗，但不可一次冲洗时间过长，操作时严格无菌原则。不必频繁吸痰，造成患儿不耐受和对抗，同时可导致不必要的气管黏膜损伤，气道痉挛，诱发哮喘。所以应正确听诊双肺呼吸音、选择吸痰的时机、压力、持续时间以及吸痰管，是有效吸痰无损伤气道的关键。

1.4气道的湿化正常时,鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用,当建立人工呼吸气道时,吸入气体的湿化和加温功能由气管支气管树黏膜来完成,易引起气管黏膜干燥,分泌物黏稠,形成痰痂。实验证明,肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高,由此可见,人工气道的管理中,气道的湿化十分重要。

1.4.1湿化方法的选择:机械通气的患者加温、加湿,吸入气体温度以37℃为宜；气道内直接滴注加湿:效果与加热蒸汽加温、加湿和雾化加湿相比效果较差。

1.4.2湿化液选择【6】:无菌注射用水，系低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分,保持黏膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者；生理盐水：系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜-纤毛正常功能。但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强；0.45%氯化钠溶液:再浓缩后浓度接近生理盐水,对气道的刺激性比生理盐水小；还可用沐舒坦、津欣、爱喘乐等,利多卡因可解除气道痉挛。

1.4.3湿化效果的判定:湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸引出或咯出，导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅,患者安静。湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽,烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变。湿化不足:痰液黏稠，不易吸引出或咯出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及氧饱和度下降等。

1.5氧气的温化与湿化【6】长时间地吸入氧气，易出现气道干燥,痰液变稠，甚至形成痰栓阻塞气道。在吸痰的同时，我们将氧气通过加湿40~60%湿化，患者吸入后达湿化气道、稀释痰液的目的。

2拔管后呼吸道管理

2.1拔管前应准备好一切抢救物品婴幼儿喉部呈漏斗形，较成人狭窄，软骨柔软，拔管后易出现呼吸困难，拔管前应将二次插管的物品准备齐全。充分吸痰后应用简易呼吸球囊加压鼓肺，以利于肺膨胀，不可将吸痰管置入气管插管内边吸痰边拔管因其婴幼儿肺容量小，负压可使其残气量减少导致肺泡萎陷【3】。

2.2拔除气管插管后的呼吸道护理一般给予高流量面罩氧气雾化吸入法湿化气道，可加用普米克令舒雾化吸入，防止支气管痉挛的发生，如双肺布满哮鸣音可用冰生理盐水100ml+肾上腺素1mg定时雾化吸入，扩张支气管，严密监测生命体征。分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄，从而增加气道阻力可使患儿出现烦躁、紫绀、呼吸困难等症状，因此雾化前和雾化过程中要及时吸出气道分泌物，并配合胸部物理疗法及体位疗法，减少肺部局部受压及渗出，改善肺部通气血流比值。一般情况下不行气管内吸痰，以免刺激过度诱发气道痉挛，导致缺氧，引起呼吸暂停或低氧血症，适当清理后鼻道分泌物即可。【7】不会咳嗽的婴幼儿可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽，家属照料时应告知多抱起患儿拍背，但应避开喂养时间。

2.3拔除气管插管后呼吸系统的监护拔除气管插管后，应严密监测患儿呼吸系统功能，严密观察呼吸频率、胸廓起伏、两肺呼吸音、有无鼻翼煽动、三凹征、神智精神状态、皮肤黏膜、甲床、口唇颜色、有无缺氧和呼吸困难征象；同时监测血气分析指标，经皮测动脉血氧饱和度等来判断呼吸功能，如患儿出现烦躁不安、气促、精神状态差、心率增快、血压下降、PCO2进行性升高或PO2进行性下降,应立即通知医生做好抢救措施。

2.4防止肺部感染

在对患儿进行护理操作时,应严格无菌操作,吸痰时戴无菌手套,口腔护理2-4次/d,室内每天进行空气消毒2次,每次吸痰彻底吸净气管、口腔、鼻内的分泌物,如病情允许的情况下,应给予半卧位,【8】尤其是进行鼻饲时及鼻饲后应给予半卧位30~60min,防止误吸、逆流的危险。喉头水肿是小儿长期保留气管插管的严重并发症,在护理过程中要做到以下几点:当患者躁动时，遵医嘱给予镇静剂,避免头部过度活动,保持插管与喉部相对无摩擦；拔除气管插管前可遵医嘱给予糖皮质激素，预防喉头水肿；气管插管拔除后密切观察呼吸形态变化,如患儿出现呼吸急促、鼻翼煽动、胸部三凹征、面色发绀、脉搏氧饱和度降低等症状时应及时通知医生,采用舒喘解痉药物雾化吸入或静脉给药,必要时使用无创呼吸机辅助通气。

3小结：

选择适合婴幼儿特点的呼吸机和呼吸方式,气道的湿化、体疗以及有效的排痰防止肺部感染是气道管理中重要的环节,直接关系心脏外科手术的成败,也影响着术后康复的进程。做好上述环节能有效地降低术后呼吸道感染率，可防止心内直视手术后肺部并发症的发生,使患儿早日康复。

参考文献：

[1]孙桂芝,心外科疾病围术期护理指南[M].人民卫生出版社,2013.6.

[2]王丽华,李庆印ICU专科护士资格认证培训教程2版[M].人民军医出版社，2012.4.

[3]王丽丽,赵红,王红.心脏外科临床护理与实践[M].军事医学科学出版社,2011.10.

[4]杨芳,小儿先天性心脏病术后呼吸道管理的护理体会[J],河北医药2011(33)14:2231-2232.

[5]胡增月,小儿先心病术后气管插管机械通气的护理[J],中国现代药物应用2012（6）19：97.

[6]陈雪荣,婴幼儿先天性心脏病术后气道的管理[J],吉林医学2009（30）16:1810-1811.

[7]王秀华，幼儿心内直视手术后呼吸系统的管理[J],中华现代儿科学杂志,2005,2(4):381.

[8]申秀英,宋芳,迟玉春,小儿先心病术后低氧血症的早期观察及护理[J],中华现代护理学杂志,2005,2(1):27.

作者简介：

吴秀，女，护师，本科。研究方向：临床护理，护理教学，护理管理

通讯作者：

孙小莉，女，主管护师，本科。研究方向：护理管理、护理教学、临床护理、心理护理