老年外伤后危险因素分析

老年外伤后危险因素分析

李志琴

李志琴（湖北省随州市曾都医院441300）

【关键词】老年患者外伤危险因素

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0093-02

随着医疗及生活水平的提高，人类寿命不断延长，老年人由于运动机能退化，反应迟钝，容易受伤，同时老年人普遍存在骨质疏松症使得外伤的几率大大增加。目前，认为老年外伤后的危险因素可能是老年人生理状况、手术打击、术后康复等多种因素共同作用的结果。了解老年外伤后的危险因素可以提前对患者进行预测，尽早进行预防。

1、患者自身情况

1.1年龄老年人器官老化、功能低下，在外伤作用下容易发生肺部感染、心肌梗塞并发症。Kanis等[1]发现随着年龄增长，外伤患者死亡率急剧上升，如60-70岁外伤患者较80岁以上外伤患者死亡率高30%以上。

1.2性别男性对创伤抵抗力差，应激反应差，较女性脆弱；此外男性患者伤前多有吸烟、酗酒等不良习惯，术前脏器功能较女性差，这在一定程度上增加了外伤后的风险性。

1.3合并症及日常生活能力老年人器官老化，容易合并各种慢性疾病，以心脑血管疾病、慢性肺部疾病等最为常见。外伤合并症的数量及种类是影响老年外伤后存活的直接因素，合并慢性疾病越多，死亡率越高。

1.3.1心血管疾病随着年龄增长，心血管疾病的发生率逐渐增加，对应激的反应能力下降，在外伤以及手术应激的作用下，容易发生心率失常、心肌梗死，直至心脏衰竭。有学者发现老年外伤死亡中有超过1/3的患者伴有心脏合并症，进行多因素分析发现心脏合并症是老年死亡的重要原因[2]。笔者分析老年人生理储备差，合并症多，而患有心脏合并症是对机体影响较大。

1.3.2慢性肺部疾病肺脏不仅是呼吸器官，而且还是代谢器官。体内许多物质的生成、释放、激活及灭活的代谢过程都是在肺脏进行的。肺脏的重要生理结构决定了肺脏本身疾病和功能失常必然影响肺外器官功能。笔者分析肺是全身血流循环中心，在创伤等应激情况下释放大量的炎性介质，一方面作用于肺脏，另一方面随血流作用于全身各个器官产生损伤作用；此外，组织器官的缺氧也是发生其衰竭的重要原因。因此，合并有肺部疾患的老年外伤患者更要敏感，手术后更容易发生多器官功能衰竭。

1.3.3肾脏损害肾脏功能失常可以影响老年外伤后存活率。笔者分析原因可能是老年人肾脏器官功能下降，合并肾脏疾病时，肾脏功能处于失代偿的边缘状态，外伤诱发肾脏衰竭，进而导致机体其他器官功能衰竭。

1.3.4精神疾病老年人外伤前常常合并精神疾病，包括老年痴呆、认知障碍、抑郁、狂躁等。通常认为这类患者死亡率高，可能与此类患者较难护理，容易并发各种并发症有关。

1.3.5独立生活能力伤前独立生活能力好的老年患者一般健康状况良好，并存症较少，入院后住院时间短，可以避免由于长期卧床带来的各种并发症；而伤前独立生活能力较差的老年患者，一般年龄较大，并存症多，伤后危险因素相对较大。

1.4外伤类型头部外伤较其他类型的外伤风险性增大。各种类型的骨折优于胸部外伤，老年外伤后的脆弱还与他外伤的严重程度密切相关。

2、医源性因素

2.1麻醉方式老年外伤后手术麻醉方式一般有全身麻醉、椎管内麻醉、和局部麻醉。既往认为麻醉方式对老年外伤死亡率影响不大，但选择适当的麻醉方法，可提高术中的安全，减少术后并发症的发生。硬膜外麻醉可显著降低患者血浆粘度和血浆纤维蛋白原含量，有利于减少老年患者术后血栓形成；此外硬膜外麻醉阻滞完善，能够充分减轻应激反应，术中生命体征较平稳，术后恢复较好。而气官插管全身麻醉刺激较强，术后因麻醉消失，心血管反应较明显。但少数合并有呼吸疾病的老年患者，为便于术中呼吸道管理仍然选择全身麻醉。

2.2手术时机早期手术可以及时减轻患者疼痛，减少老年患者卧床时间及由长期卧床导致的各种并发症。但早期手术可能不利于患者度过外伤后的应激反应期，可能会加重患者生理负担，导致患者由于不能耐受手术而死亡。目前的观点是全身情况较好的老年患者入院后选择早期手术，而一些自身状况差的患者，外伤后不得不待身体条件允许后进行手术。

2.3输血老年人脏器血流灌注差，创伤或手术后容易导致组织缺血、缺氧，输血可以使患者早期康复，因此，临床上很大一部分老年人需要输血。但输血会导致机体免疫力下降，容易发生感染，特别是老年人更容易发生感染。

2.4术后并发症术后并发症发生率高是老年外伤的主要特点之一，且并发症发生率与住院时间及死亡率成正相关；此外并发症种类也是影响老年人术后成活的重要因素。老年外伤后并发症主要有心脏事件(心肌梗死、心脏衰竭等)、肺部感染、泌尿系统感染、认知功能障碍等，是影响老年人存活的重要因素，其中心脏事件和肺部感染最常见，同时对其术后存活影响最大。麻醉、手术及术后不适、体液重新分布都与术后心脏事件有关，手术后患者内环境紊乱，同时受伤口疼痛，精神紧张等影响，血中儿茶酚胺浓度升高，心肌耗氧量增加；此外，术中失血及伤口暴露、体液蒸发导致第三间隙液体进入血管，从而导致心脏负荷明显改变，导致术后心脏事件的发生。

肺部感染是术后常见并发症，随着年龄增大，呼吸道粘膜与肺的弹性逐渐变小，咳嗽机能受到损害，同时纤毛功能降低，免疫抗体下降等造成局部防御功能低下。此外，全身麻醉时器官插管对器官的损害，术后切口疼痛，使呼吸运动受限，可促进炎症的产生。

老年外伤后一般需要留置尿管，会对尿道造成损伤，术后泌尿系统感染也是老年人常见并发症。老年人营养状况差，翻身不便，受压部位容易发生褥疮；无论是泌尿系统感染还是褥疮均容易导致死亡。老年外伤后由于长期卧床、下肢深静脉血栓、心脏病等作用，容易发生肺栓塞，一旦发生，死亡率极高。

3、术后康复

老年外伤后死亡率和致残率较高，仅有不到一半的患者可以恢复到术前功能状况，而死亡患者中很大一部分是由于生活质量差，长期卧床导致。术后早期进行功能锻炼可以明显提高患者生存质量。

老年外伤后的危险因素是多种因素共同作用的结果，患者自身因素、医源性因素、术后康复都可以对外伤后死亡率造成影响。因此，为提高老年人术后生存率，笔者认为需要注意以下几点:详细了解患者自身情况，对于合并有自身危险因素的患者，不排除非手术治疗或调整状态后手术；加强住院期间护理，尽可能避免各种并发症，此外还有注意输血对老年人的影响；应在患者身体能够耐受、术者熟练的基础上，尽可能选择能够提高生活质量的方式；④加强出院后管理，早期积极康复，努力提高老年外伤后的生活质量。

参考文献

[1]KanisJA,OdenA,JohnellO,etal.Thecomponentsofexcessmortalityafterhipfracture.Bone,2003,32(5):468-473

[2]方秀统，张新，王博.老年人髋部骨折术后死亡分析.骨与关节损伤，2004,19(7):442-444