探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的防范

探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的防范

张晓非

郑州人民医院河南郑州450003

摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术并发症发生的原因、预防及处理。方法：回顾分析总结我院施行532例腹腔镜胆囊切徐术患者的临床资料。结果：术后胆囊床迷走胆管漏2例，术中发现胆管损伤2例，中转开腹16例，成功512例。结论：腹腔镜胆囊切除术时预防手术并发症需要细心操作和正确的技术，认真选好手术适应症，把握中转手术的时机，是降低手术并发症发生的重要措施。

关键词：腹腔镜；胆囊切除术；并发症

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快等优点，但其引起的并发症亦引起国内外医学界的广泛关注，现回顾我院LC术532例临床资料并结合文献，如何减少其并发症，提高手术安全性探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料本组532例中男345例，女187例，年龄26～77岁，胆囊息肉53例，慢性结石胜胆囊炎431例，急性结石性胆囊炎15例，慢性萎缩性胆囊炎33例。

1.2手术方法采用经典LC术，顺行切除458例，逆行切除15例，顺逆结合61例，术后选择性置管引流，如术中操作困难则中转开腹。

2结果

术后胆囊床迷走脾管漏2例，术中发现胆管损伤2例，中转开腹16例。本组全部治愈，无死亡病例。

3讨论

3.1对中转开腹的认识应放宽LC术中转开腹的指征，以提高安全性，

改变只要有胆囊切除指征者均选择LC术的观点，中转开腹不应视为手术失败，而是保证手术成功和防止手术并发症的补救措施，尤其是伴有严重心肺疾病的患者更应严格适应症，决不能片面追求低中转开腹率。中转开腹指征：胆囊三角解剖不清，胆囊前度萎缩水肿或怀疑癌变，难以控制的出血，怀疑胆管损伤。

3.2胆管损伤胆管损伤是LC最常见的并发症，国内外报道胆管损伤发生率为0.32%～0.91%。多为胆囊三角解剖不清而强行LC手术或手术技巧不熟练、盲目自信致胆管缺损或离断、分离三角时过多使用电凝致胆管热损伤。预防：操作者应熟悉三角区的解剖关系和可能的解剖变异，应顺着壶腹部寻找胆囊管，对三角区的解剖尽量采用钝性分离，减少电灼伤和热传导损伤胆管的发生，如局部黏连严重则及时中转开腹。处理：对胆管损伤无法明确部位时应术中胆道造影。对小的胆管缺损可行修补加置管引流，引流管尽量避开损伤处，以免今后形成狭窄。对横断的胆管无缺损时可端端吻合，如吻合困难可行胆肠吻合，置管时间应>6个月，最好空肠造口为术后营养支持创造条件。

3.3胆漏胆漏发生率为0.14％。多为胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管或副肝管损伤、胆囊管残端夹闭不全或脱落、术中肝外胆管损伤未发现致胆漏。预防：胆囊床应彻底止血，尽量保护完整的胆曩床，胆囊管不应追求骨骼化，夹闭应牢固完全并少用电切，以防残端坏死，胆囊动脉夹闭应靠胆囊颈部以免损伤右肝管或肝总管，遇术中出血时忌盲目夹闭或电凝，术毕前置入纱布条按压胆囊床和胆囊管残端，仔细检查有无胆漏。处理对LC术后出现腹痛、发热等症状，要考虑胆漏可能应动态超声检查，如果是胆囊床毛细胆管漏，只要见腹膜炎体征，引流管通畅（无引流管时行ENBD）常保守治疗有效．ERCP有助于诊断及治疗。对胆囊管残端漏早期，可再次镜下夹闭或ERCP置管引流。对有弥漫性腹膜炎者应剖腹探查．术中可行胆道造影明确胆漏部位，切忌发生探查术后继续胆漏。

3.4出血术后出血较少见，发生率为0.42％。多为胆囊床分离过深损伤血管或胆囊床边缘出血、胆囊动脉钛夹脱落或未识别仅作电凝处理、穿刺孔出血。预防：分离时尽可能先处理胆囊管，便于胆囊动脉的暴露，血管不应骨骼化并注意其分支．若胆囊管与胆囊动脉黏连一同夹闭，胆囊床出血点应逐一电凝止血，术毕时应常规镜下退出套管。处理：术中胆囊床渗血多时，用明胶海绵压迫5～10分钟一般均可止血，再地毯式电凝，必要时加注生物蛋白胶。对胆囊动脉出血，应迅速用分离钳钳夹出血处，冲洗致术野清晰后夹闭，不可肓日上钛夹或电凝，必要中转开腹，切勿追求LC高成功率。对术后血流动力学稳定的腹腔少量出血，如有引流管可经管注入生理盐水加去甲肾上腺素液。时有休克症状者应立即腹腔镜或剖腹探查。对可疑者应动态超声检查，根据辅助检查及临床症状综合考虑，以免延误手术时机。

3.5腹腔残留结石腹腔残留结石发生率为5％～17％。多为胆囊分破、胆囊侧胆囊夹脱落、取胆囊时。有关LC术中腹腔残留结石是否中转开腹仍有争议。预防：尽量避免急诊手术，术前应了解结石的大小、数量、胆囊壁的厚度及炎症程度，操作者应技术熟练，游离胆囊时最好采用电钩法，每次钩起组织不宜过多，以免钩破胆囊。当胆囊张力高时应先行胆囊减压，对结石过大或过多时应先在腹腔镜监视下扩大穿刺孔，再用血管钳伸入腹腔夹取胆囊提到腹腔外用取石钳取石．忌猛力拉扯。术中胆囊分破时应及时夹闭破裂口，可尽量避免胆汁和结石漏入腹腔。处理：若结石已漏出，可将橡皮手套（剪一示指套）或避孕套置人，装入结石取出或采用腔镜取石钳逐个抓捡，对细小结石可采用吸引器反复冲吸法。对腹腔残留结石未取尽者，术后叫严密观察、随访，不必中转开腹。对腹腔残留结石引起腹腔脓肿的治疗可实施开腹脓肿引流取石术或超声引导经皮穿刺脓肿引流术。

3.6其他腹壁血管出血、高碳酸血症、皮下或纵隔气肿、气栓、胃肠道损伤等。胃肠道损是LC术严重并发症之一，尤其是十二指肠损伤。多为气腹针穿刺时，盲目强行分离黏连、电钩误伤或电凝灼伤。预防：穿刺时充分提起腹壁，皮肤切口大小适中，操作器械要在镜视下移动，水中操作精细，带电操作准确，术毕后充分排净腹腔残气，腹部平片有助诊断。

腹腔镜胆囊切除术时预防手术并发症需要细心操作和正确的技术，认真选好手术适应症，把握中转手术的时机，是降低手术并发症发生的重要措施。

参考文献：

[1]汤朝辉，宗明，何晓辉，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析（附5260例报告）肝胆外科杂志，2002，10（1）：106～107

[2]巴明臣，陈训如，陈积圣，等.腹腔镜胆囊切除术中结石落入腹腔的原因及对策．肝胆外科杂志.200l，9（2）：118～120