产道血肿的诊断与处理

产道血肿的诊断与处理

王丽娟王红（黑龙江省木兰县妇幼保健院黑龙江木兰15

【中图分类号】R714.46【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0062-02

由于分娩造成产道深部血管破裂，血液不能外流，积聚于局部形成血肿称为产道血肿。可以发生于外阴、阴道、阔韧带、甚至沿腹膜后上及肾区，系较为少见并发症，其发生率约为1:259—1:442，严重者致失血性休克，危及生命。现就产道血肿的有关问题探讨如下:

1产道血肿的类型

一般按血肿发生的部位分型：①外阴血肿；血肿局限于外阴部阴唇组织内，局部肿胀隆起，皮肤或粘膜表面发紫，时而可见瘀斑，肉眼观察即可发现；②外阴阴道血肿：血肿自阴唇扩展至阴道旁组织，常累及会阴及坐骨直肠窝，肉眼仅能发现外阴局部血肿；③阴道血肿或称隐蔽性血肿：血肿范围限于阴道旁组织，外观难以发现；④腹膜后血肿：血肿自阔韧带内向后腹膜发展，向下扩展可达盆隔筋膜，向上可超越髂凹达肾脏区域。此外，也有按血肿发生时期分型者，常分为两型：①速发型：血肿发生在分娩后较短时间内，不超过24小时，多在数小时内被发现；②迟发型：血肿发生在分娩24小时以后，因发生缓慢，发现较迟，故而命名。

2产道血肿的发病诱因

①产程异常：常于产程过快或产程延长者，当产程过快时、胎头下降的冲力可直接造成组织损伤及组织深部血管受损撕裂，因阴道周围有丰富的静脉丛，并与痔下静脉、痔中静脉及膀胱下静脉丛相通连．一旦撕裂极易发生血肿。另外滞产时，软产道深部血管也可因长时间受压发生坏死破裂而出血；②产道裂伤或会阴侧切，由于修补缝合技术不佳，止血不彻底，漏缝了已缩回的血管而引起血肿；③血液凝固功能障碍，常见于重度妊高病，妊娠合并血液病或肝病等情况，因重症妊娠病高病可并发DIC，血液病多伴血小板减少，肝脏疾病常使凝血因子合成不足，在此种情况下临产后如发生组织损伤，则易发生血肿。

3产道血肿的诊断

本病多发生在分娩后或分娩后数小时内，自觉阴道、肛门部剧烈胀痛，伴里急后重感，随时间延长而加重，有时用镇痛剂亦难奏效。如出血量多，则有各种程度的失血表现，常因疼痛及失血而休克，出现面色苍白、冷汗、脉快及血压下降等休克症状。阴道检查时，阴唇血肿可见阴唇膨大，皮肤粘膜表面呈紫色；阴道血肿多使一侧阴道壁向阴道腔膨出，阴道变窄，形成血肿壁的组织十分紧张，触诊产生剧痛，肛周皮肤有时可见紫斑，腹膜后血肿于腹股沟韧带区域及一侧髂凹处，可扪及血肿包块且有明显触痛。

4产道血肿的预防

针对本病发生的诱因，必须加强围产期保健，积极防治妊高病的发生与发展，早期发现治疗全身性出血性疾病，争取积极纠正贫血。认真描记产程图，积极处理产程，避免滞产或第二产程延长，使用缩宫素催产时，要注意缩宫素的浓度与滴速，防止宫缩过强，胎头娩出过快，导致软产道血管撕裂。产后应注意软产道的检查，尤其对妊高病、手术助产、出生巨大儿产妇及合并有血小板减少或软产道静脉曲张的产妇更应重视。对侧切创口及会阴、阴道裂伤的缝合一定要认真，保证良好的照明，缝合前应查清有无切口延裂，应缝合结扎切口顶端可能缩回的血管，首针应超越顶端0.5～1.0cm为好。

孕妇分娩后，应在产房观察1～2小时，回病房后也要继续加强观察，如遇主诉会阴、肛门坠胀、便意紧迫，或出现不明原因烦躁不安、面色苍白、脉快、血压下降等休克表现时，均应作详细检查，包括肛门检查，以便及时发现软产道血肿。

5产道血肿的处理

原则上宜切开血肿清除凝血块，最好能确认破裂血管予以结扎止血，但出血常使组织损伤严重，难以找出破裂的血管。因此，是选择保守性处理，或施外科疗法，应根据血肿部位及大小，血肿是否继续增大，疼痛情况，压迫症状以及贫血状态加以全面考虑。①外阴血肿：如血肿小于5cm，不继续增大，可用冷敷加压迫，待其自然吸收，同时给予抗生素预防感染，如血肿大于5cm或在观察中肿块迅速增大，应立即行手术治疗，一般用局麻或神经阻滞麻醉，选粘膜侧血肿最突出处切开，达血肿腔，将腔内血块全都清除，仔细检查有无活动性出血点，对出血点可用细丝线缝扣止血，然后以冷生理盐水清洗血肿腔，以0号可吸收线由底部开始间断或荷包式缝合腔壁，避免死腔，缝合后以丁字带加压防止渗血。②阴道血肿：多为阴道粘膜下较深血管破裂，溢血积聚逐渐肿大，应在积极补充血容量同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。阴道血管的多源性及网络交错的吻合枝，给止血带来一定难度，如找不到出血点，只有大片渗血，可用明胶海绵沾凝血

酶干粉，贴敷于创面处，使剑面迅速形成血凝块堵塞出血点而止血，然后以0号可吸收线“8”字缝合创腔，再以纱布填塞阴道，于24-48小时后取出。术后放置导尿管，外阴用纱布卷及丁字带压迫。如此处理多能止血。⑧腹膜下血肿：如为阴道血肿累及阔韧带，一侧髂凹处有血肿形成，病情较稳定者．可参照阴道血肿自阴道切开清除局部血肿，对腹膜下血肿可不处理任其自然吸收，术后用抗生素防治感染，如腹膜下血肿伴低血压，心动过速，血压下降，应行剖腹探查，寻找出血点予以结扎。腹膜下弥漫性血肿，当血块清除后广泛渗血不易控制时，多巳合并继发性血凝障碍，除上述措施外，应适时补充新鲜血液，并作该侧髂内动脉结扎，有利于迅速制止出血。术后使用广谱抗生素预防感染。