甘树广(佛山市第二人民医院心内科528000)
【摘要】目的探讨冠脉溶栓前后心肌梗死患者QT离散度和心率变异的比较。方法将2008年5月-2012年11月入住我院心内科的106名早期心肌梗死患者随机分为两组,观察组采用冠脉溶栓的方法,根据溶栓治疗成功与否,可分为溶栓成功组和溶栓失败组;对照组采用非溶栓治疗的方法。两组患者在起病14d后行24h动态心电图检查及心率变异性(HRV)分析,同时进行治疗前及治疗后24小时,48小时,72小时、1周和2周的QTd变化情况,并进行比较分析。结果观察组与对照组相比溶检成功组HRV时域分析指标及频域分析指标较溶栓失败组和非溶栓组均显著提高(P<0.01),溶栓失败组与非溶栓组所有HRV分析指标差异均无统计学意义(P>0.05);溶检成功组、溶栓失败组与非溶栓组的QTd在治疗前均明显增大,在治疗后溶检成功组QTd显著减小(P<0.01),而溶栓失败组与非溶栓组QTd恢复速度显著慢于溶栓成功组。结论急性心肌梗死使用冠脉溶栓治疗,能减小QT离散度,提高HRV,通改善心肌复极和传导的差异性,改善心肌电稳定性及自主神经功能,减少室性心律失常的发生,从而改善急性心肌梗死患者的预后,有积极的临床意义。
【关键词】冠脉溶栓急性心肌梗死(AMI)QT离散度心率变异(HRV)
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)16-0076-02
急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉突然堵塞,血流中断,心肌因严重缺血以致局部坏死。绝大多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致。主要表现为突然发生胸骨后或心前区压榨性剧痛半小时以上,伴烦躁不安,出汗、濒死感,甚者可出现休克,心力衰竭、心律失常,心电图有典型改变。如救治及时,治疗恰当,常能挽救病人的生命。急性心肌梗死后常出现HRV下降及QTd增大,而HRV降低及QTd增大是触发AMI后恶性心律失常及心源性猝死的重要因素。急性心肌梗死常规的治疗包括保护和维持心脏功能,挽救濒死和缺血的心肌,缩小梗死面积;及时止痛、镇静、应用利多卡因;及时治疗心力衰竭、心律失常、心源性休克等。本研究选用早期冠脉溶栓治疗急性心肌梗死,能显著下降急性心机梗死患者的住院死亡率,远期预后也显著改善,已成为急性心机梗死的最有效治疗方法[1]。能提高心率变异性(HRV),减少QT间期离散度(QTd),从而提高副交感神经张力,改善急性心机梗死中植物神经对心血管调节的不平衡状态,并减轻心室复极时的不匀齐性[2],现具体报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料将2008年5月-2012年11月入住我院心内科的72名早期心肌梗死患者随机分为两组,观察组56例,男28例,女28例,分为两个亚组溶栓成功组和溶栓失败组,溶栓成功组30例,溶栓失败组26例,年龄56-78岁,平均年龄63+3.6岁;对照组50例,男26例,女24例,年龄58-77岁,平均年龄60+4.1岁。两组患者均符合以下条件①根据病史、心电图及心肌酶学动态演变规律确诊为有Q波型心肌梗死;②起病14d后均行24h动态心电图检查,并进行HRV分析;③所有病例均为窦性心律,对房颤、房室传导阻滞、束支传导阻滞、安装心脏起搏器等病例均不入选本研究;④进行HRV分析时均无电解质紊乱。两组患者性别、年龄、梗死部位、影响HRV的合并症(如糖尿病、高血压)、动态心电图检查前使用影响HRV的药物(胺碘酮,β受体阻滞药)的百分比、入院时Killip泵功能分级等方面比较没有明显差异,没有统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组采用未溶栓治疗的方法,接受硝酸脂类、阿斯匹林、肝素治疗。
1.2.2观察组采用冠脉溶栓的方法,从AMI症状开始至入院未超过6h且无溶栓禁忌证者接受溶栓治疗。56例患者均用国产尿激酶溶栓。溶栓治疗开始后密切观察胸痛症状的动态变化;2h内每0.15h记录心电图一次。出现AMI症状6h后每2h测心肌酶谱1次至24h。全部病例检测期间均未使用影响心肌复极的药物[3]。
1.2.3溶栓成功诊断指标:早期溶栓治疗的适应证及禁忌证参考1997年7月在太原召开的溶栓会议制定的标准(其中1996~1997年参考我国福州溶栓会议制定的标准),所有患者均使用尿激酶150万U溶于0.9%氯化纳溶液中,均于30min内静脉滴入。并按常规同时给予肝素、阿司匹林等药物。溶栓成功标准为:①自溶栓2h内胸痛较溶栓前明显缓解;②自溶栓2h内ST段迅速下降50%;③血清酶CK-MB高峰前移至发病后14h;④自溶栓后2~4h内出现再灌注心律失常,同时具备以上两项或以上者为再通[4]。
所有研究对象分别在入院当时,发病第2天、1周及2周记录12导联心电图。研究对象中溶栓组56例,非溶栓组56例满足测量QTd条件。QTd的测量从QRS波起点T波终点,同一导联量3个心动周期,取其平均值。不同导联最大减去最小QT值为QTd。
所有研究对象均在起病14小时后行24h动态心电图(Holter)检查和HRV分析。HRV时域分析指标包括:平均ROR间期(meanNN),总体标准差(SDNN),均值标准差(SDANN),标准差均值(SD),差值均方平方根(rMSSD),差值>50ms的百分比(PNN50)。HRV频域分析指标包括:总能谱(TF),低能谱(LF),高能谱(HF),低能谱/高能谱比值(LF/HF比值)。
1.3统计学分析所有临床资料输入计算机,采用SPSS17.0统计分析软件包。计量资料属正态分布的采用(x-+s)表示,采用独立样本t检验,计数资料采取Χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者QTd比较,见表1。观察组(溶栓成功组、溶栓失败组)与对照组的QTd在溶栓前差异无统计学意义,但溶栓成功组的QTd在溶栓后24h、48h较溶栓失败组与非溶栓组明显缩短,而在溶栓1周及2周后QTd基本恢复,溶栓失败组与非溶栓组组间差异无统计学意义。
表1观察组(溶栓成功组、溶栓失败组)与对照组的QTd比较(x±s)
注:溶栓成功组与溶栓失败组、非溶栓组相比,P<0.05,有统计学意义。
2.2两组患者HRV值及比较,见表2。溶栓组HRV各分析指标SDNN、SDANN、SD及HF值较非溶栓组大,LF/HF比值较非溶栓组小,统计学上有显著性差异(P<0.05)。meanNN、rMSSD、PNN50值也较非溶栓组大,但无统计学差异(P<0.05)。溶栓成功组HRV分析各指标除LF/HF较小外余均较失败组大,有显著性差异P<0.01)。溶栓失败组与非溶栓组HRV各指标上均无统计学意义(P>0.05)。
表2观察组与对照组心率变异性(HRV)比较
注:溶栓成功组与溶栓失败组、非溶栓组比较,差异有统计学意义(*P<0.05)
3.讨论
心率变异性(HRV)是指心率节奏快慢随时间所发生的变化。HRV是分析逐个心动周期的细微的时间变化及其规律。这种变化在体表记录的常规心电图上常难以测出或因微小而略而不计,常规心电图上习惯描述的规则的窦性心律绝不等于心率没有变异。HRV的研究对象只是逐次心动周期的时间差别,罗列人体每次心动周期间的差别可显示出一大堆貌似无序的参数反映了心率连续的瞬时波动。心率的波动并非偶然而是受体内神经体液的调控,为适应不同的生理状况或某些病理状态而作出的反应。HRV是一种无创、定量反映交感—副交感神经对心血管调节的动态平衡指标。HRV分为时域分析及频域分析,时域分析指标是代表副交感神经张力的可靠指标,频域分析指标中LF反映交感神经和副交感神经张力,HF准确反映副交感神经张力,而LF/HF反映交感与副交感神经张力的平衡,该值降低说明HRV升高[5]。交感神经兴奋可使心肌电稳定性下降,易于发生恶性室性心律失常;副交感神经张力高时,心肌电稳定性升高,恶性室性心律失常发生率减少。
QT间期离散度(QTd)的概念由Campbell等1985年首先提出。QTd是指标准12导联心电图各导联最长与最短QT间期的差值,可反映心室复极的差异。AMI时由于缺血心肌细胞与相邻未受损心肌细胞动作电位时程的差异,两相邻区域心肌存在复极差异(缺血心肌组织复极延缓),故而易于发生折返性心律失常。QTd增大,反映心室复极时存在较明显的不匀齐[6]。研究表明QTd增大与恶性室性心律失常有关,急性心肌梗死伴有恶性心律失常及猝死者与不伴有者比较,前者QTd明显延长,QTd增大作为影响急性心机梗死预后的一项指标目前已受到广泛重视。
在本研究中,溶栓失败组与非溶栓组全部HRV时域和频域分析指标差异均无统计学意义,而溶栓成功组HRV大于溶栓失败组和非溶栓组,说明HRV的增高与溶栓治疗成功有密切关系。溶栓成功组、溶栓失败组与非溶栓组的QTd在溶栓前无明显区别,但溶栓成功组的QTd在入院溶栓后24h、48h较溶栓失败组与非溶栓组明显缩短。说明在急性心肌梗死发生后,如溶栓失败或未行溶栓治疗,心肌损伤坏死范围较大,使缓慢传导区容易形成,同时造成心室壁膨胀、心室腔增大,使非缺血坏死心肌受到牵拉,其不应期及传导速度发生变化,从而容易形成折返;而在溶栓成功后,缺血的心肌得到血流再灌注,使心肌复极的均一性得以恢复,减少了心室肌在急性心肌梗死早期的复极离散度,减少折返激动的形成,减少恶性室性心律失常发生,从而减少猝死的发生[7]。
综上所述,急性心肌梗死早期溶栓治疗可以挽救濒危心肌,缩小心肌梗死范围,减轻心肌缺血。因而可改善左心收缩功能,减轻室壁运动障碍,提高左室射血分数,而且早期溶栓能降低急性心肌梗死中心室晚电位的检出率,能降低单持续性室速的诱发率。急性心肌梗死早期溶栓治疗能提高HRV,减少QTd,从而提高副交感神经张力,改善急性心肌梗死中植物神经对心血管调节的不平衡状态,并减轻心室复极时的不匀齐性[8],减少致命性心律失常等事件的发生,从而改善急性心肌梗死患者的预后,有积极的临床意义。
参考文献
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[3]祁必富,蒋锡嘉,许家俐.溶栓治疗的急性心肌梗死患者QT离散度动态变化的临床意义[J].中国急救医学,2005,25(11):841-842.
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