医师-药师协作在服用华法林患者管理模式中药师工作的价值探讨

医师-药师协作在服用华法林患者管理模式中药师工作的价值探讨

武丽锳（通讯作者）刘荣玲阮明珠王燕余俊王定

（云南省红河州第三人民医院云南红河661000）

【摘要】研究目的：医师-药师协作模式已被证明可以改善患多种慢性疾病患者的治疗。为确定在基于团队的治疗中药师工作的相对价值，该研究的目的是在医师-药师合作模式的服用华法林患者管理中探讨药师工作的组成。方法：本研究为回顾性。入选云南省红河州第三人民医院80例急性静脉血栓栓塞症服用华法林的患者分为对照组和观察组，对照组采用常规管理方法，无药师干预；观察组在对照组基础上采用医师-药师协作模式对患者进行管理，观察比较两组患者治疗的效果及依从性。结果观察组的依从性、不良反应、INR值达标率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对静脉血栓栓塞症服用华法林的患者管理采用医师-药师协作管理模式，能够有效提高治疗效果，提高患者用药依从性，改善服用华法林的患者国际标准化比值（INR）达标率，减少复发，降低出血的风险。

【关键词】医师-药师协作；华法林；静脉血栓栓塞症；患者管理

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）11-0025-03

华法林是一种双香豆素类药物，在肝脏内经细胞色素P450系统（CYP1A2，2C9，2C19和3A4等同工酶参与）代谢，代谢物无抗凝作用[1]。主要用于治疗下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞性疾病，预防心脏瓣膜置换及房颤引起的血栓，降低心肌梗死的复发率及梗死后血栓栓塞的危险。华法林达到特定抗凝作用所需要的剂量有很大的个体差异，许多因素（如年龄、饮食、现有疾病和合并用药等）可影响患者对华法林的反应[2]。鉴于华法林的特性，在于其它药物联合使用时，存在较多的相互作用，并存在较大复杂性，可能会使得抗凝作用减弱，导致患者出现严重出血症状，也可能导致抗凝作用增强。此外，受患者自身因素包括饮食习惯、所使用药物间的相互作用以及病症情况等也会对华法林的抗凝作用产生不同程度影响。因此，在实际使用当中，药剂师需要结合患者特点做好对应监护工作，避免对患者造成不良影响。为了达到华法林理想的抗凝效果，维持药物的适宜剂量，临床上通过监测国际标准化比值(INR)对患者进行用药调整。但大部分患者应用华法林抗凝治疗的依从性较低，影响临床效果。研究表明[3]，在使用华法林进行抗凝治疗的270例患者中，只有150例表现出较高治疗依从性，严格按照医嘱服用。其中由2/3患者在出院后，因病情较为稳定，于3月后停止使用。就国内治疗情况来看，使用者多为静脉血栓患者，为降低药物对患者造成的负面影响，出现严重出血等症状，需对患者进行血液检测，观察使用中药物最大剂量，进而导致部分患者拒绝使用华法林治疗。存在30%左右患者在自行停药后出现脑卒中症状，其病发率高达50%以上。

药师通过在工作中遇到的具体实例进行详细总结与分析，为医师临床用药提供参考。

首先，药剂师需要对使用华法林治疗中的影响依从性的有关因素进行分析：（1）对药物的了解。由于华法林中存在较为丰富维生素K，在其它药物以及患者饮食的情况下，使得最大剂量的稳定性较低。同时，绝大多数患者对华法林在使用的影响因素，对应药用价值以及静脉血栓的风险性不了解。有关数据调查发现以上相关知识的知晓率仅为7.8%[4]。（2）没有进行INR值监测。小剂量华法林无法起到抗凝的效果，而口服量过大会增加出血的风险。正常情况下，华法林抗凝治疗的规范INR值为2.0～3.0[5]，大部分服用华法林的静脉血栓栓塞症患者，无法坚持到医院进行抽血定期监测INR值，影响其应用华法林抗凝治疗的依从性。(3)自身效能差：所谓自身效能主要是指人们对某种事物的追求信念，会直接对自身行为造成影响。在使用华法林治疗中，部分患者认为该药物作用下，治疗周期较长，无法在短时间内达到治疗目的，使得治疗依从性的重要因素。（4）心理因素：患者因惧怕药物的不良反应，担心过度抗凝引发出血，少数患者曾出现出血情况，害怕再次出血拒绝应用华法林。

然后通过医师-药师协作模式从4个方面提高患者的依从性。（1）对患者进行用药教育，让患者充分了解服用华法林的必要性以及服用华法林的相关注意事项，避免患者对服药出现恐惧等不良心理状态。让患者及其家属了解到静脉血栓栓塞症的危害，向患者宣教影响华法林抗凝出血的药食，鼓励患者自己记录INR值，以及任何药物、饮食或生活方式的改变情况。（2）优化治疗流程及方案，患者长期服药多次检测抽血常无法坚持，建议医师选择长效、低价、不良反应少的药物。对患者进行建档规范管理，使用短信定期提醒或电话随访，在我院设立抗凝门诊和抗凝药学门诊，对挂号、采血等常规操作流程进行不断简化，使得患者治疗依从性不断增加。（3）提高自身效能，在用药过程中不断对患者进行药物方面知识讲解，告知其自身效能对于提升治疗效果的重要性，同时及时告知患者INR值与服药依从性的关系，增加患者自我约束能力，提升与治疗工作的配合度。4、积极了解患者心理状况，当治疗中出现不良反应时，需立即告知造成不良反应的主要原因，以免患者产生恐惧等负面心理。增加其对治疗方案的信心。医师-药师应对患者的心理问题进行深入了解、增强与患者的沟通，提升服务质量及自身素质。

对此，本文选取2015年1月-2016年1月在本院心内科出院带药使用华法林患者80例，采取药师干预模式，并与无药师干预的对比，主要结果如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本次研究患者均于2015年1月-2016年1月在云南省红河州第三人民医院接受治疗，80例患者均为心内科出院带药患者，主要存在男性患者43例，女性37例，年龄段为39～78岁，均值分布在（59.21±8.14）。依照出院时间先后划分成观察组与对照组，每组均为40例。本组患者均不存在心理、精神病症，并愿意参与本次医疗研究。在性别、年龄等方面比较可见，两组患者未表现出明显差异，不具备统计学意义P>0.05。

1.2方法

对照组：对照组建立患者资料档案，不采取干预措施，进行量表测评。观察组：建立患者档案，资料内容包括基本情况以及联系方式，由临床药师对患者个性化用药指导、用药咨询、用药副作用监测等。再由医师-药师组合通过上述4个方面提高患者的依从性。患者出院后告诫其不可擅自乱用药或停药，若存在疑似出血症状，需马上到医院接受进一步诊断。采用电话随访的方式对患者抗凝治疗情况进行调查，并询问是否出现不良反应。

1.3观察指标

（1）对两组患者治疗依从性进行比较，结合调查情况主要将治疗依从性划分为四种，即完全做到、基本做到、偶尔做到、完全做不到。完全做到：即患者严格按照医嘱进行用药治疗，服用剂量、时间、次数均符合要求，定时对INR进行检测；基本做到：即存在不安医嘱用药的情况，但不超过15次，INR未按要求测定5～10次；偶尔做到：即不依照医嘱用药超过25次以上，INR漏测次数11～20次；完全做不到，即基本未按照医嘱用药。（2）对比两组患者治疗效果；（3）出血情况。

1.4统计学处理

应用SPSS16.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料率采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者用药依从性比较

本次研究中观察组的总依从性为92.5%，明显高于对照组的57.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者不良反应比较

观察组出血率为3、7.5%，明显低于对照组的12、30.00%，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者用药疗效、INR值达标率的比较

观察组12月INR值得达标率分别为37、92.5%，明显高于对照组的19、47.5%，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1两组患者用药依从性比较

图2两组患者用药INR值达标率

3.讨论

药师干预的目的是改善服用华法林患者的病情和解决阻碍国际标准化比值（INR）达标的药物治疗问题。药师的有效干预是增强患者用药依从性，提高药物疗效以及生活质量的关键[6-8]。提高患者的依从性，使国际标准化比值（INR）达标是该工作评估的重点。另外华法林的药理特征包括起效慢，持续时间长，容易受饮食和其他药物影响，并需不断的对INR值进行监测。以上药性也决定华法林在使用过程中必须严密监控，避免出现用药风险，并将抗凝强度控制在合理范围内，避免出血。本次研究主要强调药师在华法林用药方面的重要性，药师干预模式能够直观的了解患者抗凝用药的情况，为后一阶段的用药提供可靠依据。从本次研究中可以看出，本院的药师在药学服务过程中严格落实临床实践，观察组的用药依从性、不良反应、用药疗效INR值达标率得到了显著的提高，为成功抗凝奠定了坚实的基础。医师与药师工作的有机结合深化了药师的转型，形成了一个相对完善的抗凝管理系统，医师-药师协作模式值得推广。

【参考文献】

[1]黄智勇，金辉.华法林抗凝作用的影响因素研究进展[J].医学综述，2011，17（3）：449-451.

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[3]程黎，李建华.华法林在80岁以上伴有血栓形成史房颤患者长期应用的疗效及安全性[J].中国老年学志，2012，32(21):102-106.

[4]左惠娟，苏红莲，林运.门诊非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗及其依从性分析[J].中国医药，2010，05(9):706-709.

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[8]邓文宁，马长生.临床规范使用新型抗凝药物[J].中国循环杂志，2013，28（6）：404-407.