国际高血压治疗指南的发展与变迁

国际高血压治疗指南的发展与变迁

孟维

孟维(沈阳医学院附属中心医院110000)

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0101-02

高血压是脑卒中和心肌梗死的主要危险因素,是最常见的心血管疾病,可提高心脑血管事件发病风险及死亡率。因此高血压被世界认为是人类健康的“隐形杀手”。过去的几十年中，随着医学研究的深入和发展，欧美医学届数次更新高血压的诊治指南和共识，本文回顾了美国和欧洲两大协会的高血压指南的变迁，便于我们更加深入认识理解相关指南内容及临床意义。

美国预防、检测、评估和治疗高血压联合委员会（JNC）系列报告（JNC1-JNC8）

1977年的JNC1提出多种药物从小剂量滴定。治疗分4步,首先使用噻嗪类利尿剂,患者未得到有效的治疗,降压未达标时加用普耐尔,甲基多巴或利血平,仍未达标时加用肼屈嗪,如血压仍为达标加用胍已啶或步骤二的另一种药物。这份报告也对主要抗高血药物的副作用进行了详细描述。

1980年的JNC2首次将β阻滞剂(BB),血管紧张素受体抑制剂(ACEI),和钙拮抗剂(CCB)写入指南,药物治疗原则仍分4步,更注重不同药物的联合应用,而且提出多种药物都是从小剂量开始。

1984年的JNC3继续推荐阶梯疗法作为常规治疗。与JNC2相似也推荐了四种药物的初始治疗选择。重新强调噻嗪类利尿剂,β阻滞剂,ACEI和CCB这四种药物的联合作用。其中提出了利尿剂应被作为基础药物,而且更明确提出所有药物从小剂量开始滴定,对<50岁的患者,β阻滞剂可能更有效。还提出血压达标6-12月后,进行阶梯降药,治疗推荐减少药物使用的剂量。

1988年的JNC4降压药物选择更多。强调心血管疾病绝对风险会影响治疗。提到初始降压药物治疗利尿剂和β阻滞剂作为推荐用药,ACEI和CCB可继续。（1）维持阶梯治疗方案。（2）初始选择上述降压药物治疗1-3个月,血压未达标时可单药加量,或加第二种药物。（3）如血压仍未达标可加另一类药物或更换第二种药物。（4）如血压仍未达标推荐第三种药物。

1993年的JNC5推荐药物利尿药,β阻滞剂,ACEI和CCB,还加a受体阻滞剂(ARB)交感神经阻滞剂等,而且强调联合用药的重要性。由于有降低心血管疾病发病率和死亡率的证据,利尿剂和β阻滞剂被强烈推荐。ACEI,CCB,a受体阻滞剂和β阻滞剂等,降低心血管疾病的证据尚不明确,也可以作为用药选择。在JNC5中种族、性别、年龄等均未影响初始降压药物治疗选择。阶梯治疗方案为:（1）在非药物治疗的基础上,选择利尿剂或β受体阻滞剂。（2）如治疗后血压未达标可将原药物剂量加大,或加用另一种一线推荐降压药物,或二线降压药物。（3）如血压仍未达标加第三种降压药物。JNC4和JNC5所处时期为循证医学初始阶段,这对高血方案择的制定有显著影响。药物治疗主要以利尿剂作为优先推荐,另外利尿剂和β阻滞剂为基础治疗。贯彻阶梯治疗方案的理念,优选初始降压治疗,再通过增大剂量或加大新药最终使血压达标。并且还关注了单纯收缩期高血压，难治性高血压的药物治疗。在药物治疗方向，JNC5中药物选择更多,并特别强调除降压水平外,心血管疾病的绝对风险会影响治疗,要引起关注。

1997年的JNC6年主要强调降压治疗目的是降低并发症发生和死亡。这里除了强调利尿剂和β阻滞剂治疗外,由于新药的不断涌现,临床研究证据逐渐增多,因此也强调根据患者的指征选择降压药物。新药包括CCB和ACEI应用远远超过前者。临床医生也需要有一部简明工作指导指南。此时诞生了JNC7。

2003年的JNC7指南强调:（1）对高血压前期人群改善生活方式以预防心血管疾病。（2）噻嗪类利尿剂用于大多数没有合并症的高血压患者，可单独应用或与其他类降压药物联合应用。有高危因素时应首选其他类型降压药物,例如:ACEI，ARB，β阻滞剂和CCB。（3）大多数高血压患者需要二种或二种以上降压药，未达到目标血压<140/90mmHg,糖尿病和慢性肾脏病患者(CKD)<130/80mmHg。（4）如果血压超过目标血压20-10mmHg以上应考虑选用两种降压药作为初始用药，其中一种通常为利尿剂。同时这期还指出在无强适应症患者中，多数一期高血压可考虑噻嗪类利尿剂，也可考虑ACEI，ARB，CCB或联合应用。多数二期高血压联合用药常为噻嗪类利尿剂与ACEI，ARB，CCB或β阻滞剂中的一种联合。

2013年的JNC8专家组成员发布的报告《2014年美国成人高血压治疗指南》（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults),以下简称“新指南”。新指南一经面世，便受到众多专家的关注。新的报告对一些新的降压药做了调整。1.非黑人一般人群和糖尿病患者应用噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB和CCB。2.黑人患者用噻嗪类利尿剂和CCB。3.慢性肾病患者（CKD）用ACEI或ARB。4.糖尿病患者也用ACEI或ARB,不列为一线。5.新指南提出β阻滞剂不列为一线降压药物。四类药物:噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB和CCB均可用于合并糖尿病高血压的初始治疗。多年来许多学者认为ACEI和ARB对糖代谢产生有益影响,对利尿剂和CCB进一步肯定。新指南继续推荐ACEI+CCB和ARB+CCB为优选的联合降压治疗方案,并列出了相关的研究证据。联合CCB的优势化与二者通过不同机制协同降压,CCB主要通过抑制血管平滑肌的钙离子通道起到扩张血管及降压的作用，而ACEI主要通过抑制RAAS活性以及促进缓肌肽作用,从而起到扩张血管和降压作用。ACEI还有冠状动脉的保护作用。而CCB除降压作用外，还具有卒中的一级预防作用,二者联用可降低CCB所致的外周水肿。而CCB还可以减弱ACEI类药物所致的咳嗽发生率以及严重程度。而且JNC8认为利尿剂是重要降压药物之一,充分肯定降压疗效与靶器官的保护作用。与JNC7相比,JNC8在一定程度上淡化了强制性适应症的概念。JNC7指出各类降压药物对伴有不同合并症的高血压患者预后的影响可能存在差异。因而针对合并慢性心衰,陈旧心梗,冠心病,糖尿病,CKD以及卒中的患者推荐了不同种类的首选药物。JNC8淡化了此适应症,指出有效降压是改善高血压患者临床预后的关键措施。尽管不同种类的药物对特定合并症的作用可能有微弱的差异,但这不足以影响初始治疗药物的选择,换言之,除了CKD外,噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB和CCB均可用于其他非黑人高血压患者的初始治疗,无论其是否伴有靶器官损害或临床疾病。JNC8降低了β阻滞剂在降压药物治疗中的地位。多年的临床实践表明β阻滞剂适用于表现交感神经过度激活病人或合并冠心病、心绞痛的高血压患者,具有一定的心脏保护作用。其法在我国高血压治疗的地位,短时间之内还不会改变。另外与美国广泛使用噻嗪类利尿剂相比,中国人对CCB的使用更多,主要是因为CCB没有绝对禁忌症,适用于绝大多数高血压患者。中国人群普遍存在高盐饮食的现象,而CCB不受高盐饮食的影响。2010年版（中国高血压防治指南）提出更为具体的建议,指出高血压<160mmHg或低危患者初始治疗,采用单药治疗。而血压≥160mmHg或高危患者采用起始联合治疗,因为中国的指南是依据中国的国情制定的。JNC8将老年人的降压目标值设定为150/90mmHg。但是2005版（中国高血压防治指南）已经做出类似的推荐。此外中国人群与欧美人群的疾病谱不完全相同，这就决定了欧美指南不可能完全适用于我国。欧美指南无疑是我国医生学习经验和了解信息的重要途径,但绝不能照搬用于中国,这才是对待国际指南的正确态度。JNC8强调了重视生活方式和饮食重要性,在高血压的防治中生活方式和药物治疗同等重要原则。

流行病学调查显示,近年来我国心血管事件危险因素患病率持续增加,给人民健康带来了严重危害,但西方国家心血管事件持续下降,主要归因于对危险因素的有效防治。因此采取有效的一级预防措施控制危险因素,对心血管疾病的防治意义重大。心血管疾病一级预防的主要措施包括:改善生活方式和降压、调脂、降糖、抗血栓等药物治疗,其中生活方式干预是心血管疾病一级预防的基石。心血管疾病中国专家共识明确指出对于存在不健康生活方式的患者均需尽早进行生活方式的干预。对于血脂、血压、血糖异常的患者根据综合风险评估结果及时进行降脂、降压、降血糖以及阿司匹林的治疗。我国高血压合并多种危险因素患者的比例显著增高,合并≥1个危险因素的患者达93.5%,合并≥3个高危险因素的患者达45%。对于心血管疾病一级预防中的抗栓治疗,多项研究证实了阿司匹林的益处。

纵观JNC8专家组成员发布的《2014年美国成人高血压治疗指南》,欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)颁布的《2013ESH/ESC动脉高血压管理指南》及美国高血压学会(ASH)国际高血压委员会(ISH)发布的新版《高血压临床工作指南》(ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity.AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension)。新指南有三个共同点:（1）放宽和简化降压目标，高血压防治学会推荐大多数高血压患者的降压目标为<140／90mmHg。（2）重视整合整体心血管风险。（3）血压不再是决定患者是否需要治疗的唯一指标，整体心血管风险是治疗决策的基础。强调对高血压患者进行综合管理，降压的同时应该积极进行其它危险因素干预，如降糖、调脂、抗栓治疗。对于抗栓治疗研究证实高血压患者使用阿司匹林进行一级预防可有显著心血管获益，同时阿司匹林可明显降低CKD并高血压患者主要心血管事件发生率和总死亡率。每日口服小剂量阿司匹林75mg-100mg，服用时间越长风险降低越多。2013年美国高血压委员会提出可考虑将阿司匹林用于高血压伴肾功能衰竭的患者、或心血管风险高危并且血压控制良好的患者。高血压可以导致血小板活性增强进而增加血栓的风险，因此抗血小板治疗也是高血压患者综合干预中的重要部分。阿司匹林早期可以抑制血管炎性因子、抗氧化应激、保护血管内皮功能。中期抑制平滑肌细胞的增殖，逆转血管壁重构。晚期可减少斑块面积、稳定斑块、抑制血小板激活、减少心血管事件,所以＞50岁的患者使用阿司匹林一级预防。对于长期接受阿司匹林等抗血小板药物治疗的患者，抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，可预防性的给予质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂治疗。

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