陈惠萍汪慧黄文霞徐骞(鄂州市中心医院湖北鄂州436000)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)48-0273-02
【摘要】微创清除术是一种作用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿剌针(外径仅3mm),应用正压连续冲洗液化引流的方法,对颅内血肿进行粉碎液化,快速清除血肿,缓解颅内压力,治疗脑出血的新技术。治疗过程中病人只受到一次穿剌的损伤,较之开颅手术、碎吸术、钻颅术等方法,本术创伤很小,过程安全,可保持颅内压平稳,故预后好,可大大降低死残率,提高病人的生命质量。我院自2006年8月至2010年3月用微创清除术治疗高血压性基底节出血32例,取得了满意的疗效,现将有交观察护理介绍如下。
【关键词】基底节出血颅内血肿微创清除术观察与护理
自YL-I型一次性穿剌针推广以来,应用此型穿刺针治疗基底节出血32例,取得满意效果,现将观察护理报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料所有病例均为高血压患者,都为自发性脑出血,出血部位均为基底节,男20例,女12例,年龄40-76岁,平均年龄63岁。入院距出血时间<6小时9例,6-24小时14例,24-48小时6例,48-72小时2例,72小时-7天1例,入院血压均增高,平均至25/14.5kpa,昏迷20例,意识模糊10例,嗜睡2例,按GCS评分小于5分8例,6-9分15例,大于10分9例。
1.2出血距手术时间及出血量小于6小时12例,7-24小时12例,大于24小时8例,出血量均按多田公式计算:出血量在28-60ml之间,其中15例破入脑室系统。
1.3治疗方法首先确定血肿穿刺点:病人剃头后标出眶耳线(om线),确定血肿量最大CT层面距眶耳线的距离,经此处在病人颅表划出与眶耳线平行的血肿最大层面线,经此层面测量额部头皮到血肿中心的垂直距离,按CT比例尺算出厘米数,在尺上测出后与层面线画出相交点即为穿刺点,从穿刺点头皮到血肿中心的垂直距离,按CT比例尺算出的厘米数即为穿刺针的长度。完善相关检查,作好术前准备。头皮常规消毒,在无菌局麻下,用直流电钻透头皮、颅骨、硬脑膜,取下钻体,拔出针芯,插入钝圆头针芯将针插入血肿中心,可见陈旧性血液溢出,用空针低压抽吸血肿液化部分,第一次一般抽吸血肿总量30%-50%,后向血肿腔内注入含尿激酶1-2万单位的生理盐水3-5ml,闭管4小时后开放引流,24小时后据引流情况每日冲洗1-2次。经复查头CT血肿清除在70%以上即可拔管。如血肿破入脑室可引流出血性脑积液,如1侧脑室铸型,可行对侧脑室引流。
2护理
2.1术前准备
2.1.1常规准备
病人入院后40-60min内完成CT扫描及常规生化检查,头部备皮。
2.1.2控制血压
控制血压在21.3/12kPa左右,以防止血肿穿刺引流术后继续出血而影响手术效果。
2.1.3物品准备
小手术包1套,颅内血肿粉碎穿刺针1套(根据CT结果确定穿刺针长度),1%活力碘消毒剂,冰生理盐水,2%利多卡因5ml,尿激酶2万U,地塞米松20mg。
2.2术中配合
病人取平卧位,将头部适当抬高,偏向健侧,暴露患侧。对躁动不安者可适当约束双手。头部皮肤常规消毒后局部浸润麻醉,辅助术者钻颅骨定向穿刺,推注适当冲洗液(生理盐水加肾上腺素加地塞米松)20-3-ml,等量置换出液态和半固态血液。冲洗血肿腔后,注入适量生理盐水加尿激酶。夹管4h后再行冰生理盐水冲洗,置换出陈旧性凝血块,接无菌引流袋,用无菌敷料包扎固定。操作时,护理人员密切观察病人意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温的变化及肢体活动情况,持续给氧,作好护理记录。
2.3术后护理
2.3.1再发性脑出血的观察
(1)心电监护观察生命体征变化:每0.5-1h测量1次血压,将血压控制在22.7-18.7/12-10.7kPa,过高可能再出血,过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿。根据变化及时应用硝普钠或柳胺苄心定等药物降压。本组2例出现再发性出血。
(2)严密观察意识、瞳孔的变化:脑出血微创清除术可使颅内高压缓解,但是由于容积代偿作用,可导致脑内血肿的扩大。如术后病人昏迷程度逐渐加深,或转清醒过程中昏迷突然加重,都须警惕再出血的可能。本组有3例后第3-4日后出现一侧瞳孔变大,呼吸变慢,血压升高,护士发现后报告医生,复查CT证实脑内再出血60ml。其中2例再次行微创清除术后好转,另1例因出血过快而死亡。
2.3.2穿刺引流装置的护理
(1)保持引流管通畅:发现引流不畅时可用注射器振荡冲吸,或用无菌注射器抽冰生理盐水10-20ml注入引流管冲洗。引流袋置于头颅穿刺点水平,保持颅内外压力平衡,勿使引流管扭曲、折断或脱落。
(2)保持穿刺点局部清洁:每日用1%活力碘棉球消毒穿刺点,更换无菌纱布,随时观察有无感染现象。
(3)观察记录引流液的量及颜色:首次推注冲洗液后,引流量为冲洗液和少量陈旧性血块,呈暗红色。术后当日可再冲洗1-2次,夹管4h后开放冲洗,使冲洗量小于引流量。术后3-7日行CT复检,此时的引流量就与CT报告量大致相等,如引流量与CT报告量不符合,应考虑穿剌部位、穿刺针型号以及进针角度是否合适。若引流量超过CT报告量,且颜色鲜红,病人表现烦躁不安,瞳孔散大、不对称,应特别注意是否有活动性出血。本组有2例因护士发现及时,给予冰生理盐水加去甲肾上腺素1mg灌注冲洗后血止。
2.3.3体位护理
术后绝对卧床24h,每2h翻身1次。对手术后未清醒者,垫高头部或将床抬高10-20°,以利静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿。在苏醒过程中,用约束带约束双手,床旁加床挡,防止病人因躁动而受伤。
参考文献
[1]王忠诚主编,神经外科学,武汉:湖北科技出版社,1998.1.
[2]饶明利,主编,中国脑血管病防治指南,2005,6:37.