心肺复苏的后期护理

心肺复苏的后期护理

杨晓晶

杨晓晶（黑龙江省大庆油田总医院163001）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）41-0275-02

心肺复苏后可造成大脑皮层广泛的缺血缺氧，同时会导致严重的脑功能损害。无论何种原因导致的缺氧，都可改变机体的机能和代谢状态，最终导致患者永久性脑死亡。

神经系统对于缺氧最为敏感，因为正常人脑组织的氧与葡萄糖是从血液中直接摄取的，并以4～8g/h的速度消耗，因此血供一旦停止即便轻度缺氧也有可能出现智力和视觉的功能紊乱。文献报道如果脑的供血供氧完全中断，在8～15秒就会丧失知觉，6～10分钟就会造成不可逆转的损伤。严重缺氧和持续缺氧，可使心肌收缩力降低、心率缓慢、心脏的血液输出量减少，与缺氧症状形成恶性循环，甚至心肌细胞变性、坏死。此外，当患者出现严重缺氧时，可直接抑制呼吸中枢，使呼吸减弱，或出现潮式呼吸，甚至呼吸停止。为此针对患者缺氧情况，临床上经常会应用兴奋呼吸中枢与血管运动中枢、减轻脑水肿及脑缺氧、促进患者觉醒的治疗方案。早期药物的应用以及各种周全的护理方式，可将患者的并发症以及导致死亡的危险性控翩在最低限度，使患者安全度过危险期，这样对加速促醒及提高生存质量有重要临床意义。

1．复苏后护理的必要性：复苏成功后，必须更全面、合理、精细地展开医疗和护理。原因是：(1)我国心性猝死的复苏成功率与国外相比仍偏低，幸存者之少堪称“九死一生”，医护人员必须尽最大努力保住本已为数不多幸存者的宝贵生命。(2)猝死的发生把患者彻底划入了未来猝死的高危人群中，进一步诊断治疗是二级预防的需要。(3)复苏成功后患者有和新发生的并发症多种多样，其发生和发展，往往与复苏后护理不当或不及时有一定关系。(4)复苏术中，为了争分夺秒，治疗操作往往不够规范，造成一些与复苏术直接有关的并发症，有的并发症，如得不到及时处理，预后十分凶险。

为正确、及时地开展复苏后护理，首先尽快落实以下检查项目：(1)全面地重新评估患者病情。(2)测查BP、P、R、心律、神志、尿量和深部体温等，并动态追踪。(3)描记常规心电图，进行床边持续心电监测。(4)摄床旁胸部平片，难于做到则经认真的心肺体检，及时发现异常体征。(5)急查血电解质、肝、肾功能和动脉血血气分析以及心肌酶学指标。(6)眼底镜检查，了解脑水肿程度。(7)疑有心脏创伤或进行过经胸穿剌者，需做床旁超声心动图探查。

2．复苏后护理的重点：(1)基础护理：复苏后至少3天内给予1级护理，在生命体征平稳前，至少保证有1名医师和1名护士时刻守护在床旁。昏迷病人需做眼部护理、褥疮护理和呼吸道护理，注意保暖，必要时行冰帽降温，精确记录24小时出、入量。(2)合理输液：最好在中心静脉压和肺毛压监测下选择输液的品种、数量和速度。一般情况下宜多用葡萄糖扩容，可同时向机体补充能源。有明显血容量不足时，可酌情补充生理盐水或胶体溶液，但不能因输液过量或过速而加重心肌负担。(3)控制低血压：为了维持尽可能接近正常的舒张压，可使用α受体激动剂和给病人穿军用抗体克裤或打下肢弹性绷带。多巴胺大剂量时兼有兴奋α和β受体的作用，即维持了血压又保证了心、脑、肾的灌注。仍是目前常用的升压药，优点是剂量可调范围宽，较为安全。(4)充分通气和供氧：清醒病人可经鼻饲管给氧2L～4L/分，昏迷病人尤其张口呼吸者，需采用同步呼吸机面罩给氧。仍不满意时，应果断采用气管插管或气管切开。(5)控制体温：处于休克状态的病人常体温下降，可使用热水袋等保护措施，必要时肌注阿托品0．5mg或654-210mg，有助于改善微循环。脑缺氧时间过长造成脑水肿昏迷的患者，可能出现中枢性高热，可用冰帽和酒清擦浴等降温，如果由此引起寒战反应，可肌注亚冬眠合剂(氯丙嗪、非那根各12．5mg～25mg)。剂量宜偏小。(6)控制挣扎或抽搐：严重的大脑缺血、缺氧可造成大脑皮层以及皮层下中枢的兴奋/抑制失衡，表现为频发抽搐、挣扎甚至呈症状性精神病表现。可先用安定5mg～10mg静脉缓慢注射，抽搐停止后即可停止注射，无效时可改用苯妥英钠50mg，经生理盐水稀释后静脉注射。精神症状严重时可肌注12.5mg冬眠灵。注意用裹以厚纱布的压舌板垫在上、下牙床之间，以防咬破舌头。(7)防治败血症和肺部感染：由于插管、吸痰等操作损伤气管粘膜或吸入呕吐的胃内容物，肺部感染较为常见，其次是逆行性尿路感染，静脉穿刺和插管等操作可能引起全身感染甚至败血症。所以，复苏成功后，患者应常规使用抗生素，3天后酌停。(8)纠正肾功能障碍及水盐电解质失衡。(9)针对心脏骤停的诱因进行预防，比如尖端扭转性室速与Q-T间期延长有关时，可采用能缩短Q-T间期的药物或心脏起搏等预防措施。

心肺复苏是患者处于生命垂危时的急救手段，但是重症脑损伤患者心肺复苏后仅有少数可以达到神经恢复。如何预测从心脏停搏幸存下来昏迷患者的预后，以及选择最佳治疗方案，对ICU的医护人员是一项巨大的挑战。从心肺复苏存活下来的患者中近77%长期处于昏迷状态，预后不良。不良的预后被定义为脑功能丧失、昏迷、植物状态或脑死亡。那么临床上除了医疗上给予的脑功能评价与查体，同时还应给予相应的护理，方可预测患者是否出现脑死亡或预后极差。

参考文献

[1]刘峰，杨兴易，管军，等.高血糖促使心肺复苏后大鼠脑组织大量中性粒细胞浸润[J].中国急救医学，2001，21（9）：513～515.