小儿真菌性脑膜炎7例临床分析

小儿真菌性脑膜炎7例临床分析

吴小娟陈志强黄晓红

吴小娟陈志强黄晓红(湖南省郴州市第一人民医院儿童神经内科湖南郴州423000）

【摘要】目的总结分析小儿真菌性脑膜炎的临床特点。方法回顾性分析我院7例真菌性脑膜炎住院患儿的临床特征、治疗及转归。结果7例患儿发病年龄为6月-12岁，其中6月1例，3-8岁5例，12岁1例，急性起病1例，其他均为慢性或亚急性起病，多数患儿以发热、头痛、呕吐为主要表现，6例脑脊液墨汁染色涂片阳性或培养出新型隐球菌，其中1例合并克鲁维酵母菌感染，1例为组织胞浆菌病播散型，应用氟康唑联合两性霉素B或两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合抗感染，结果死亡2例（其中1例为组织胞浆菌病），治愈2例，好转2例，1例自动出院。结论新型隐球菌为小儿真菌型脑膜炎的常见病原体，实验室脑脊液病原检查是诊断真菌性中枢感染的主要依据，早期确诊，控制颅高压是治疗的关键。

【关键词】真菌性脑膜炎小儿临床分析

【中图分类号】R748【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0086-01

材料和方法：

1.病例：2006-2012年我院收治的7例真菌性脑膜炎患儿，7例中男性5例，女性2例，年龄6月-12岁，其中6月1例，3-8岁5例，12岁1例，就诊时间为起病2天至4个月，1例合并外周支原体、链球菌感染，1例为组织胞浆菌病播散型，1例合并寄生虫感染，7例均无使用免疫抑制剂病史，均否认鸽子养殖或接触史，但均来自居住环境较差的农村。

2.诊断：1）6例以头痛、呕吐伴或不伴发热为表现，1例组织胞浆菌病表现为发热、精神差伴重度贫血，体征：小婴儿前囟隆起，急性起病者住院3天后出现脑膜刺激征，其他入院均有脑膜刺激征；

2）辅助检查：脑脊液常规、生化、脑电图、头颅CT及MRI、脑干听觉诱发电位；

3）病原学检测：墨汁染色涂片、脑脊液培养（组织胞浆菌病者骨穿检查）

3.治疗：1）抗真菌：首选两性霉素B，单用氟康唑1例，单用两性霉素B1例，余联用两性霉素B及氟康唑或5-氟胞嘧啶；两性霉素B初始剂量为0.02mg.kg-1.d-1,逐渐递增至最大剂量0.5mg.kg-1.d-1,脑脊液中糖值正常、真菌培养阴性后即停药,累积剂量为1～2g,在静脉滴注，5-氟胞嘧啶的剂量为50～100mg.kg-1.d-1,疗程为1～4个月,氟康唑的剂量为5mgkg-1.d-1,疗程为4个月。

2）降颅压：甘露醇、速尿交替，或甘露醇、甘油果糖交替

3）免疫支持：血浆、丙种球蛋白、薄芝糖肽等

4）护脑：神经节苷脂、胞二磷胆碱、三磷酸腺苷

5）维持水电解质酸碱平衡及营养支持等。

结果：

1.临床资料：6个月患儿为男性，组织胞浆菌病播散型，起病1周就诊，以急性重度贫血伴低热及前囟隆起精神差起病，体征为：精神差，重度贫血貌，颌下及腹股沟处各圆形皮疹，中央溃烂化脓，边缘肉芽组织增生，前囟隆起，肝脾肿大。该患儿最终死亡。12岁患儿起病2天就诊，表现为低热、头痛，头痛为阵发性颈部、枕部剧痛，入院无明显神经系统阳性体征，住院3天开始出现脑膜刺激征。该患儿最终治愈。另5例均以头痛、呕吐为表现，起初为间歇性头痛，逐渐转为持续性头痛，入院时均有脑膜刺激征，其中就诊时间为起病4个月就诊者死亡。7例患儿脑脊液压力均较一般颅内感染高。

2.实验室检查结果：7例患儿均存在脑脊液异常。1例急性起病患儿初次脑脊液中白细胞数正常,复查29×109/L,7例患儿脑脊液中白细胞数为(29～350)×106/L,6例患儿蛋白定量467～3232mg/L,急性起病患儿初次蛋白正常,其中组织胞浆菌病的患儿蛋白含量最高;6例脑脊液葡萄糖值<2.5mmol/L(正常参考值为2.25～2.75mmol/L),波动于1.34～2.5mmol/L，7例患儿氯化物无明显异常。5例经墨汁染色涂片新型隐球菌阳性，脑脊液培养出新型隐球菌，其中1例同时培养出克鲁维酵母菌，1例经骨穿确诊为组织胞浆菌病播散型，1例脑脊液培养为球孢子菌病，脑电图结果：1例正常，3例背景活动偏慢，另3例未进行脑电图检查，1例脑干诱发电位检查右侧予105dB刺激I波未分化，III、V波潜伏期延长，左侧神经传导通路完整。余未做诱发电位检查。2例MRI侧脑室稍扩张，1例硬膜下积液，2例CT脑膜强化，1例CT：灰白质分界不清，脑沟加深加宽。1例CT:脑脓肿形成。

3.治疗：2例单纯氟康唑治疗，1例氟康唑+两性霉素+5-氟胞嘧啶，于4例2例两性霉素+5-氟胞嘧啶，1例自动出院，2例死亡，2例治愈，2例好转。

讨论：

小儿真菌性脑膜炎为罕见病，常见病原体仍为新型隐球菌[1]，随着大剂量抗生素，免疫抑制剂的应用，真菌感染右增多的趋势，真菌广泛存在于空气和尘埃中，以及人的胃肠道、皮肤、粘膜、呼吸道或肠道的血性扩散，也可通过各种穿刺或脑部手术直接感染脑膜和脑。真菌可以通过血型扩散至脑膜，小儿真菌性脑膜炎临床表现不典型，大多继发于肿瘤、糖尿病、自身免疫性疾病及HIV感染等。与长期使用激素、抗代谢药、抗生素有关[2]。本组中2例有易感因素及基础疾病,5例发病前体健,故健康儿童也应警惕真菌感染,本组中6例以低热为首发表现,1例以头疼起病，头疼是本病的重要表现,头痛一般表现为颈部、枕部疼痛，初为阵发性，逐渐转为持续性，均有严重颅高压，本病初期临床症状及体征不典型,起病多为亚急性和慢性,少数为急性,颅内压增高症状明显,可有脑膜炎、脑膜脑炎或类脑瘤样表现,引起脑神经受累,其中以视神经受累为主[3]误诊率一直很高,没有得到及时正确诊治是预后不佳的一个重要原因[4],并发症发生率高，疗程长，一般为3-6个月[5]，伴有意识障碍、伴有高颅内压者预后不良,高颅内压是致残、致死的主要原因[6]。详细客观采集病史及全面分析临床资料、尽早脑脊液检查是诊断的首要步骤,尽早明确病因,采用抗真菌治疗。早期、足量、长疗程抗真菌治疗及控制颅高压是治愈的关键。[7]对病原治疗主要为两性霉素及其脂质体、三哇类药物和氟胞喀咤等,,一般采用两性霉素及氟康唑两联抗真菌，氟康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素三联治疗，治愈率可提高至83%[8]。

参考文献

[1]临床合理用药2012年3月第5卷第3A期《以发热、头痛起病的新型隐球菌性脑膜炎1例》李艳芳、谭文。《小儿神经系统疾病基础与临床》吴希如、林庆主编P292.

[2]黑龙江医药HeilongjiangMedicineJournalVol.24No.42011，《真菌性脑膜炎误诊病例分析》许晖.

[3]中国感染与化疗杂志2006年6月15日第6卷第3期ChinJInfectChemother,Jun.2006,Vol.6,No.3《小儿真菌性脑膜炎10例临床分析》.

[4]世界临床药物，2005.Vol.no.3《常用抗真菌药物治行新型隐球菌性脑膜炎的行效对比》谢卉李智文.

[5]中华临床医师杂志2011年1月第5卷第2期《新型隐球菌性脑膜炎2例》沈霞、王倩.

[6]FriesBc,LeeSC,kennanR,eta.lPhenotypicswitchingofcrytococcusneoformanscanproducevariantsthatelicitincreasedintracranialpressureinaratmodelofcryptococcalmeningoencepha-litis[J].InfetImman,2005,73(3):1779-1787.

[7]河南职工医学院报《小儿真菌性脑膜炎9例临床分析》吴丽娟2007年04期.

[8]云南医药2009年第30卷第6期《新型隐球菌性脑膜炎的诊治进展》.