《伤寒论》辨治咳喘浅析

《伤寒论》辨治咳喘浅析

梅之凌叶金连

梅之凌1叶金连2

（1福建中医药大学350108；2福建中医药大学附属第二人民医院健康体检中心福建福州350108）

【摘要】《伤寒论》治疗咳喘分表里、寒热、虚实，主要采用汗、下、和、温、清等五法，汗法有发汗解表，宣肺平喘法；解肌祛风，降气定喘法；解肌祛风，散寒蠲饮，止咳平喘法；下法有通腑泄热法；和法有和解少阳法；疏肝解郁，升降调气法；温法有温阳散饮，化气行水法；清法有清热宣肺，降气平喘法；清气分热法；清热平喘，坚阴止利法；清热养阴利水法。探讨其学术思想及理法方药规律，有助于临床辨治疗效。

【关键词】伤寒论咳喘文献

【中图分类号】R222.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-0317-02

喘证又称喘息或气喘，是以呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧、面色口唇青紫为基本特征的一种病证。严重者每常出现喘脱。可见于多种急、慢性疾病过程中。

《伤寒论》是中医经典著作，奠定了中医辨证论治的基础，书中虽无咳喘专篇，但涉及与喘证有关的条文颇多，不拘泥于一方一法。审因论治，组方遣药，法度严谨，为后世研究仲景学说与临床，具有重要的指导意义和实用价值。《伤寒论》治疗喘证分表里、寒热、虚实，且重痰饮[1]，主要采用汗、吐、下、和、温、清等诸法，现将其采掇一二，以飨同道，希冀对指导临床有所裨益。

1汗法

1.1发汗解表，宣肺平喘

《伤寒论》35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故出现无汗，肺合皮毛，表闭则肺气必郁遏不得宣散，发生气喘等太阳伤寒表实的证候。治以发汗解表，宣肺平喘，用麻黄汤。方中麻黄发汗宣肺平喘，桂枝解肌散寒以助麻黄发汗，杏仁宣降肺气以增麻黄平喘之力，炙甘草调和诸药。如此，表解肺气得宣，喘息随之而愈。36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。此虽是太阳与阳明合病，而戒之以“不可下”，说明病情仍以太阳伤寒表证为主，从经络上讲，胸部外连太阳，下接阳明，太阳病风寒外束，可发生气喘，阳明里热熏蒸，也可发生气喘，但阳明之喘必与腹满同见，今不言腹满，而是胸满，表明不是阳明里实之喘，故禁用攻下，其治疗也就理所应当地以治表为主“宜麻黄汤”。235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。系太阳病初传阳明而太阳表实证还在(脉浮，无汗而喘)，故仍用麻黄汤治疗以发汗解表，宣肺平喘。

1.2解肌祛风，降气定喘

《伤寒论》18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。无论是患者原有喘病宿疾复因外感风寒而引发喘，还是太阳表证误用下法后发生微喘，其病机皆为风寒迫肺肺气上逆所致，故用桂枝加厚朴杏仁汤以解肌祛风，降气定喘。方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴、杏仁降气平喘，消痰导滞。如此表里同治，标本兼顾，咳喘乃愈。然18条为急则治标之法，因此喘为宿疾，被新邪引发，较难根治，故只交待使用本方有较好的效果。43条“微喘”，说明程度不甚，为误下后的暂时情况，故用本方主治，如果不是微喘而是大喘，就非本方所能胜任，所以喘的程度如何，辨证时必须注意。

1.3散寒蠲饮，止咳平喘

《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”。41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之”。“伤寒表不解”言太阳伤寒表证仍在，“心下有水气”说明水饮停蓄在心下胃脘部，外寒引动内邪，内外合邪，水寒上逆射肺，肺气失宣，则可出现咳嗽或喘、“咳而微喘”，每见咳吐大量白色泡沫样稀痰，所以以上两条实言太阳伤寒兼水饮内停所致咳喘的证治，故用散寒蠲饮，止咳平喘之小青龙汤治疗，水饮化，则咳喘等症自愈。其方为麻黄汤与苓甘五味姜辛汤的合方，由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、半夏、甘草组成。

方以温为主，温散结合，内温外散，是“病痰饮者，以温药和之”治则的具体体现。本方偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，故仅在治疗咳喘急性发作时以救急，咳喘稍平息后，以补脾祛痰之剂善后。

2下法

2.1通腑泄热

《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘……大承气汤主之”。212条：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，……微喘直视……大承气汤主之”。213条：“阳明病，脉迟，虽汗出。不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，手足濈然汗出者，此大便已硬也．大承气汤主之”。242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。以上4条，皆言阳明腑实兼有喘证的证治。阳明燥热与糟粕互结，腑气不通，故出现一派阳明腑实的证候(痞、满、燥、实、坚俱备)。肠腑阻滞不通，气机上逆于肺，故又出现“微喘”、“喘冒不得卧”、“腹满而喘”的证候。治应攻下实热，荡涤燥结，方用大承气汤下之，待腑气通，腑实喘冒之症自愈。

3和法

3.1和解少阳

少阳包括手少阳三焦、足少阳胆，手少阳三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行的道路。足少阳之经脉络肝属胆，行人身之两侧。手足少阳之经脉互相联系。故胆气疏泄正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机得以自由升降。若邪犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不舒，肺气不利而出现咳嗽等证[2]。98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”方中，柴胡轻清，疏少阳之郁滞；黄芩清胸腹蕴热；合之和解半表半里之邪；生姜、半夏和胃降逆止咳；参、枣、草益气和中，扶正祛邪。书中云：“或咳者去人参、大枣、生姜，加五昧子半升，干姜二两。”如此，枢机运，三焦通，肺气降，少阳之邪解，则咳嗽自愈。

3.2疏肝解郁，升降调气

肝气郁结，疏泄失常，气机不利，肝气郁而上逆，影响心胸阳气之宣通，以致咳嗽。318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方中，柴胡疏肝解郁；枳实行气散结；芍药和营而调肝脾；柴胡与枳实合而升降调气，与芍药合而疏肝理脾；甘草缓急和中。如此，肝气疏，气机畅，胸阳之气通，则咳嗽可除。

4温法

4.1温阳散饮，化气行水

少阴阳衰阴盛，阳虚水泛，水气变动不居，少阴阳衰，下焦虚寒，气不化水，水饮内停，随气机升降，上逆犯肺而咳嗽。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方中，附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散佐附子助阳，是于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药既可敛阴和营，又制附子刚燥之性。书中云：“若咳者，加五昧子半升；细辛、干姜各一两。”如此，肾阳充，脾阳健，蓄饮除，气化水行，则咳嗽可愈。

5清法

5.1清热宣肺，降气平喘

《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。上两条原文用“汗出而喘”除外“无汗而喘”的麻黄汤证和“不汗出而喘”的小青龙汤证。用“不可更行桂枝汤”除外风寒表虚的桂枝汤证。用“无大热”除外以“汗出微喘”的阳明实热追肺证。太阳病发汗不得法或发汗太过，或误用，均可使邪热内传，热壅于肺，导致“汗出而喘”[3]。“无大热”是指表无大热，实乃热壅于里，并非热势不甚。原文中未言恶寒，说明汗后病已由表人里，寒邪入里化热，故用麻杏甘石汤以清热宣肺，肺热清则咳喘汗出自愈。麻黄配石膏，清热透邪，宣肺定喘，且石膏以制麻黄辛温之性而为辛凉之用，故汗出不忌麻黄，无大热不忌石膏；杏仁宣肺降气而治咳喘，甘草和中缓急，调和诸药，四药相伍，宣肺清热，降逆平喘。

5.2清气分热

《伤寒论》221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。”本条言脉浮紧，一般多见于太阳表证，然而表证必有恶寒，今不但不恶寒反恶热，可见此时的脉浮而紧是阳明气分热盛邪实，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。由于阳明热盛，阻滞气机故腹满而喘。此种喘，条文中虽无明确指出用何方治疗，但据症而知：虽然阳明热盛气滞，尚未出现潮热、手足溅然汗出等燥结证候，因此只宜白虎剂清阳明气分之热，柯韵伯《伤寒来苏集》说：“石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，性沉而主降，已备秋金之体；色白通肺，质重而含津，已具生水之用。知母气寒主降，味辛能润，泄肺火而润肾燥，滋肺金生水之源。”如是石膏、知母、甘草、粳米四药相合，治防并举，阳明气分之热得清，肺胃之阴得滋，气机调畅则喘症等自平。

5.3清热平喘，坚阴止利

《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。此条主要言太阳表证误下后，表证既未得解，病邪又人里化热，内迫大肠，从而导致下利的证治。其中“喘而汗出”是其兼症之一，因肺与大肠相表里，里热壅盛，上蒸于肺故喘，外蒸于体表则汗出，故治用表里双解之葛根芩连汤以清热透邪，坚阴止利。

5.4清热养阴利水

少阴病，邪从热化，既耗伤津液，又影响水道之通利，以致水热互结证。水热互结，水渗大肠则下利，上逆犯肺则咳。319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”本条应参考226条：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”是津伤水热互结。说明本条之主证仍有小不利。方中，阿胶滋阴润燥；滑石清热利水而不伤阴；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水。如此，邪热清，津液复，水道通利，则咳嗽自愈。

综上所述，《伤寒论》辨治咳喘证，分表里、虚实、寒热，重痰饮，根据病机、病性、病势、病位不同，因势利导，有汗、吐、下、和、温、清等诸法的区别，立方严谨，用药精当，对咳喘证的治疗具有重要的指导意义。

参考文献

[1]郭文娟,烟建华.《伤寒论》辨治喘证诸法浅探[J].2009,25(5):49-50.

[2]钱子高.《伤寒论》喘咳证治10法述略[J].四川中医,1996,14(11):10-11.

[3]金永佑.《伤寒论》治疗咳喘六法浅析[J].湖北中医杂志,2000,22(1)：9-10.