预防腰椎术后硬脊膜外粘连的临床研究

预防腰椎术后硬脊膜外粘连的临床研究

方怀玺张明

方怀玺张明（广西医科大学柳州市工人医院骨三病区广西柳州545005）

【摘要】目的探讨在腰椎间盘切除术中应用地塞米松明胶海绵于硬脊膜周围预防术后硬脊膜外及神经根粘连的疗效。方法对随机抽取76例腰椎间盘突出症患者实施腰椎间盘髓核摘除术，其中实验组的41例髓核摘除后将地塞米松结合明胶海绵置于硬脊膜及神经根周围。术前和术后6h、ld、3d、7d采用VAS法进行疼痛评分，术前和术后3个月采用JOA评分，3个月后按Macnab疗效标准评估患者神经功能恢复情况。通过随访对腰椎间盘切除术后疗效进行评价分析。结果实验组患者在术后6h、1d、3d、7d各时间点的VAS评分均低于对照组，神经根性疼痛程度明显低于对照组，两组疗效有显著性差异（P<0.05）。术后3月时实验组JOA评分明显高于对照组，两者比较有显著性差异（P<0.05）。Macnab疗效标准实验组优良率97.56％，对照组优良率80.00％。实验组的临床疗效明显好于对照组，经统计学处理，P<0.05，差异有显著性意义。结论腰椎间盘切除术中在神经根周围给予地塞米松明胶海绵可明显减轻腰椎间盘突出症患者术后神经根疼痛，及时手术疗效明显，对预防术后硬脊膜外粘连的也有较好的短-中期疗效。

【关键词】地塞米松明胶海绵硬脊膜粘连疗效

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0096-02

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见疾病，腰椎间盘切除术是手术治疗的经典方法。其术后持续的或再次复发的下腰痛或神经功能障碍被称为下腰椎手术失败综合征(FailedBackSurgerySyndrome,FBSS)严重影响手术疗效。FBSS的病因有蛛网膜炎、硬脊膜和神经根瘢痕粘连、椎管狭窄、腰椎不稳等，其中最主要的原因还是硬膜外和神经根的疤痕粘连。目前国内外对术后预防硬脊膜外粘连做出不同的研究方法，但仍有争议，如何预防术后硬脊膜外粘连成为脊柱骨科亟待解决的难题。现对我院2004年至2007年采用地塞米松明胶海绵预防术后硬脊膜外及神经根粘连的疗效进行回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2004年6月～2007年1月在柳州市工人医院骨科行腰椎间盘切除术治疗的患者，按照术中是否将地塞米松明胶海绵复合物置于神经根周围及硬脊膜上分为实验组和对照组。实验组：男23例，女18例，年龄20-73岁，突出部位：L3/L46例，L4/L523例，L5/S116例；对照组：男21例，女14例，年龄25-73岁，突出部位：L3/L44例，L4/L525例，L5/S111例。直腿抬高试验15～47度，平均27.8度。76例患者均获得随访，随访8个月～36个月，平均（16.4±5.7）个月。所有患者均行CT或MRI检查，符合腰椎间盘突出症诊断并证实病变节段。

1.2治疗方法

两组患者手术均由同一治疗组医生完成。手术取俯卧位，硬膜外麻醉，腹部悬空，调整手术床使腰部适当后突，定位后切开皮肤，皮下组织和深筋膜，显露患侧上下椎板，将患侧椎旁肌牵向外侧，切除部分黄韧带后开窗，分离硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，彻底摘除髓核组织。实验组于摘除髓核后用一块1.5×2.0cm的明胶海绵（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂）浸泡5mg的地塞米松注射液（沪卫药准字（1995）第009014号，5mg/支）后折叠放置于硬脊膜及神经根周围，放置引流管，逐层缝合切口。手术后给予1周抗生素预防感染。对照组于摘除髓核后不放置任何组织，其余与实验组完全相同。两组患者均卧床1周，下床需腰围保护1.5月，腰背肌功能锻炼。两组术前和术后6h、ld、3d、1周分别采用VAS法[1]进行疼痛评分，术前和术后3个月采用JOA-17分[2]评分并参考Hirabayashi计算恢复率，手术3月后采用Macnab疗效[3]评估患者神经功能恢复情况（各评分见附表1-3）。通过随访整理资料，先得到每个患者术前，术后6h、ld、3d、7d，术后3月及3月后的评分值。然后评定疗效，VAS临床疗效评价方法：治疗后VAS下降值≥3为有效，1～2为缓解，≤1为无效。JOA评分标准的疗效判定参考Hirabayashi计算恢复率。等级根据恢复率分为5级：优：恢复率>80％；良：恢复率50％～80％；有效：恢复率5％～50％；无效：恢复率<5％；恶化：症状加重。术后恢复率＝（术后得分－术前得分）/（17－术前得分）。Macnab疗效评定：优（临床治愈）：临床症状和体征完全消失，功能完全恢复，恢复工作和活动；良（好转）：临床症状、体征消失或基本消失，功能基本恢复，能坚持工作；可（有效）：临床症状、体征部分消除，功能部分恢复，直腿抬高试验较前太高10度以上；差（无效）：临床症状、体征变化不大或无变化。

2结果

按照VAS临床疗效评价方法：实验组患者术后6h、1d、3d、7d的VAS下降值分别为：4.58、3.12、3.26、4.58；对照组术后6h、1d、3d、7d的VAS下降值分别为：4.11、2.28、2.63、4.05。实验组患者术后6h、1d、3d、7d时的VAS下降值都大于3，且各个时点的VAS评分都低于对照组。实验组术后坐骨神经疼痛程度明显低于对照组，有显著性差异(P<0.05)。术后数日内也无明显症状“反跳”现象。JOA评分标准的疗效判定参考Hirabayashi计算恢复率，实验组术后恢复率为96.50％，对照组术后恢复率90.16％。Macnab疗效标准实验组分别为：优30例(73.2％)，良10例(24.4％)，可1例(2.4％)，差0例(0％)，优良率97.56％。对照组：优24例(68.6％)，良4例(11.4％)，可6例(17.1％)，差1例(2.9％)，优良率80.00％。两种方法术后恢复率较好且实验组恢复率高于对照组。实验组患者在术后6h、1d、3d、7d的VAS评分均低于对照组，术后坐骨神经疼痛程度明显低于对照组，两组疗效比较有显著性差异(P<0.05)。VAS评分即时手术疗效明显。术后3月时两组患者JOA评分较术前明显增高(P<0.05)，实验组明显高于对照组(P<0.05)，说明两种手术方法3个月后疗效有显著性差异。根据Macnab疗效标准实验组的临床疗效明显好于对照组。实验组的优良率与对照组比较，经统计学处理，P=0.035<0.05，差异有统计学意义。

注：实验组与对照组比较X2=4.459，P=0.035<0.05

3讨论

腰椎间盘突出症术后硬脊膜及神经根瘢痕粘连形成的原因及机制，经历了前源学说、椎板切除膜理论即后源学说、三维立体学说。其术后硬膜外粘连来自后方损伤的骶棘肌创面、血肿形成，术后神经根周围的血肿将机化，形成神经根周围瘢痕。这种瘢痕在术后随着下肢的牵拉使神经根发生一定的移动，从而出现根性症状。文献报道腰椎间盘术后复发的患者中，有3％～14％的患者复发与硬脊膜外粘连有关[4]。另外手术创伤所致的炎症反应也是瘢痕形成的原因，髓核内化学物质磷酯酶A2刺激均可引起炎性反应。炎性渗出是硬膜周围组织内及其创面的炎性反应结果，因此控制或改变硬膜周围组织的炎症过程，是减少瘢痕粘连治疗的关键措施[5]。杨茂伟等[6]通过动物实验提出控制或改变硬膜周围组织的炎症过程，是减少瘢痕粘连治疗的关键措施。因此，控制和减轻神经根本身的炎性反应是预防术后粘连的方法。

我们认为尽管预防硬脊膜外粘连的方法众多,均为在肌肉与硬脊膜间放置不同的材料作为间隔屏障、设法阻断血肿、防止纤维组织增生避免瘢痕组织与硬膜粘连反应链中的这一环节来达到预防粘连的目地。所以本实验组应用地塞米松结合明胶海绵来达到预防硬脊膜外粘连的效果。明胶海绵作为半合成材料[7]，其特有的海绵状结构对神经组织有营养保护作用，海绵状结构不对神经组织产生机械性损伤，明胶海绵把神经组织与周围组织分开，减少了硬膜外瘢痕组织与神经粘连。它的胶原特性还具有促进成纤细胞活动，加速硬膜再生。另外在止血的同时，使神经组织与外界完全封闭隔离，防止渗血进入硬膜腔，减少硬膜内血肿形成及机化形成瘢痕。李华南等[8]通过动物实验认为丹参水溶液结合明胶海绵具有活血化淤，改善微循环，促进纤维蛋白溶解，抑制纤维细胞增殖和分泌抗纤维化的作用，故能有效预防硬膜外粘连。地塞米松，为糖皮质激素，糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物和免疫等因素所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应后期可抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽生成防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。其镇痛的基本机制在于糖皮质素与靶细胞浆内的糖皮质激素受体相结合，从而抑制参与炎症的一些基因转录，增加类皮素的合成和释放，从而抑制炎性递质白三烯、前列腺素等的生成，强烈抑制这些细胞因子介导的炎症，可以消除神经根的炎症和水肿，从而缓解疼痛等症状。为此我们将地塞米松注射到明胶海绵内，将此复合物应用于神经根周围及椎板间隙的硬脊膜外，两者结合具有协同作用，明胶海绵起到间隔屏障作用。我们认为如果单纯应用明胶海绵血液就会浸入其内空间，在明胶海绵吸收过程中其中的血肿也开始机化、纤维化，最终明胶海绵内的血将变成瘢痕，这样明胶海绵的使用不但没有减少粘连，反而增加了粘连。在实验组中我们先将明胶海绵吸收足量地塞米松注射液，这样血液就不会或较少的进入到明胶海绵中。而且这样还可以避免因积血和体位的影响而产生的地塞米松流失。地塞米松明胶海绵在体内吸收时间较长，可以在神经根周围形成一层立体保护层，防止椎板渗血以及血液渗入神经根和硬脊膜周围，避免椎管内血肿形成。随着明胶海绵的逐渐吸收，地塞米松逐渐被释放，更有效的防止术后硬脊膜外粘连。在手术早期地塞米松注射液起到主要作用，根据VAS评分实验组患者术后6h、1d、3d、7d时的VAS下降值都大于3，且各个时点的VAS评分都低于对照组，在术后观察神经根性症状的变化情况，多数患者症状明显减轻或缓解，未发现症状加重者，说明手术及时效果显著，地塞米松抗炎作用也利于神经根的炎性疼痛消退。术后在JOA评分中两组较术前明显增加，实验组明显高于对照组(P<0.05)，说明在手术3个月后的疗效有显著性差异。Macnab评分术后短－中期随访，实验组优良率97.56％明显高于对照组的80.00％，也充分说明实验组中应用地塞米松明胶海绵复合物对腰椎间盘切除术后短－中期疗效有较好的影响。

地塞米松明胶海绵的使用只是为手术成功提供了条件，手术的效果取决于手术指证的把握及良好的手术技巧，术后早期的被动、主动直腿抬高锻炼可使神经根随着下肢屈伸活动有一定的移动，也有利于减少粘连的发生。此方法可为临床提供最佳方法和经济实用、效果肯定的理想材料。

参考文献

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[5]张仲文,肖光,朱东等.硬膜外瘢痕粘连与脊髓中P物质C-FOS的表达.中国现代医学杂志,2001,11(2):6-7.

[6]杨茂伟.塞来昔布预防椎板切除术后硬脊膜外粘连的研究[J].中国现代医学杂志,2003,13(16):12-14.

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[8]李华南,万小明,邓运明等.丹参预防椎板切除术后硬膜外粘连的实验研究.中医正骨,2001,13(12):710-712.