快速康复护理对胃肠手术患者术后恢复系统评价及GRADE分析

快速康复护理对胃肠手术患者术后恢复系统评价及GRADE分析

黄大翠

黄大翠

（成都医学院第一附属医院四川成都610500）

【摘要】目的：评价快速康复护理对胃肠手术患者术后恢复及并发症的影响。方法：截止时间到2015年4月18日。两名研究者独立地进行文献阅读删选，数据提取及文献质量评价。对符合纳入标准的文献采用RevMan5.1进行统计分析，在结果解释及得出结论过程中利用GRADE方法进行证据质量的评价。结果：7篇文献共包含792个胃肠手术患者符合纳入标准，Meta分析结果显示快速康复护理优于常规胃肠外科围手术期护理，具体体现为观察组术后恢复流质饮食时间（SMD=-1.51，95%CI:-1.70，-1.31），肛门排气时间（SMD=-0.69，95%CI:-0.96，-0.42），及住院时间均比对照组短（SMD=-1.16，95%CI：-1.32，-1.00），且观察组不良事件发生率低于对照组（OR=0.44,95%CI：0.32,0.61）。依据GRADE分析，该证据质量为中等证据，因此，我们弱推荐对胃肠手术患者使用快速康复护理。结论：对胃肠手术患者进行快速康复护理还需要大样本量，随机对照高质量的研究来证明这一结论。

【关键词】快速康复护理；系统评价；Meta分析；GRADE分析

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）8-0556-02

【Abstract】objective:toevaluatetherapidrehabilitationnursingcareofpostoperativerecoveryandcomplicationsinpatientswithgastrointestinalsurgery.Methods:thedeadlinetoApril18,2015.Tworesearchersindependentlytodeleteselectedliteraturereading,thedataextractionandqualityofliteratureevaluation.ForbyadoptionofstandardliteraturestatisticalanalysisofRevMan5.1inresultsusingthemethodofGRADEintheprocessofinterpretationandconclusionevidenceforqualityevaluation.Results:atotalof7documentscontaining792gastrointestinalsurgerypatientsincludedinthestandard,Metaanalysisshowedrapidrehabilitationnursingissuperiortotheconventionalgastrointestinalsurgeryperioperativecare,observationgroupwasconcretelyexpressedaspostoperativerecoverytimeofliquiddiet(SMD=1.51,95%CI:1.51,1.31),analexhausttime(SMD=0.69,95%CI:0.69,0.42),andthelengthofhospitalstaywereshorterthanthecontrolgroup(SMD=1.16,95%CI:1.16,1.00),lowerincidenceofadverseeventsthanthecontrolgroupandobservationgroup(OR=0.44,95%CI:0.44,0.61).GRADEanalysis,basedonthequalityofevidenceforsecondaryevidence,therefore,weakwerecommendusingrapidrehabilitationnursinginpatientswithgastrointestinalsurgery.Conclusions:inpatientswithgastrointestinalsurgeryforrapidrehabilitationnursingneedlargesamplesize,highqualityrandomizedcontrolledstudiestoprovethisconclusion.

快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)是指为了减少手术应激和术后并发症、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科综合运用措施[1].研究表明，增加手术患者术后并发症、影响患者术后恢复的主要因素[2]。本研究采用系统评价的方法对快速康复应用于胃肠手术患者护理过程中的效果进行分析与评价，并采用GRADE方法对整个证据质量作出评价，为临床决策提供证据参考。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1所有全球范围内公开发表或者未发表的随机对照试验或半随机对照实验，文种限定为中文或者英文。

1.1.2患者类型

胃肠手术患者，手术方式，年龄，性别不限，无消化道梗阻，无合并其他较为严重的器官功能障碍，排除手术前进行化疗治疗的患者。

1.1.3干预措施

对照组患者给予常规胃肠外科围手术期护理，包括术前禁饮禁食，术后拔出鼻胃管，饮食护理等。观察组在快速康复理念下进行围手术期快速康复护理措施，包括术前评估，心理辅导，健康宣教；术后监测，有效镇痛，限制补液，早期拔管，饮食护理等。观察组和对照组除护理方式不同外，其他方面均保持一致。

1.1.4结局指标

1.1.4.1主要结局指标：首次恢复流质饮食时间，首次排气时间。

1.1.4.2次要结局指标：术后住院时间，并发症。

研究质量评价和资料提取两名研究者独立地采用Cochrane协作网推荐的证据质量评价标准对符合纳入标准的每篇文献进行证据质量评价，包括随机分配方法，分配方案隐藏，盲法，结果数据完整性[3]，选择性报告研究结果，其他偏倚来源。评价结果不一致经讨论解决。

1.2统计分析运用CochraneRevMan5.1软件。对分类资料用相对危险度（relativerisk，RR）及95%CI表示其效应量的大小；定量资料选择均数差（meandifference,MD）或标准化均数差（standardizedmeandifference，SMD）及其95%CI表示其效应量的大小。采用Q检验进行异质性分析，P值定为0.10，并以I2判断异质性程度，用固定效应模型或随机效应模型对数据进行分析，若I2≧50%需进一步探索产生异质性原因。

2结果

2.1纳入研究的基本特征

该系统评价最终纳入7篇文献，且均在国内进行，其中28.6%（2/7）研究地点在省级医院，14.3%（1/7）在市级医院，42.9%(3/7)在大学附属医院。

2.2纳入研究的偏倚风险

7个研究中，5个（71.4%）研究随机分配方法正确，2个（28.6%）研究随机分配方法不清楚，所有7个（100.0%）研究均未提及分配方案隐藏，不能判断分配方案隐藏是否完善；7个（100.0%）研究未提及盲法或信息不全无法判断是否使用盲法；7个（100.0%%）研究完整报告结果数据，29个（90.6%）研究无选择性的报告结果，无选择性的报告结果现象；7个（100.0%）研究均不能根据提供的信息判断是否存在其它偏倚来源。详见表2.

2.3临床疗效和安全性

2.3.1术后恢复流质饮食时间

6个研究报告术后流质饮食时间，共纳入516例患者，快速康复护理组258人，对照组共258人，异质性检验结果显示，两组间研究结果差异无统计学意义（P=0.84，I2=0%）。Meta分析结果显示，两组间差异有统计学意义，观察组恢复流质饮食时间比对照组短（SMD=-1.51，95%CI:-1.70，-1.31），表明快速康复护理优于常规胃肠外科围手术期护理。

2.3.2术后肛门排气时间

5个研究报告术后肛门排气时间，共504例患者，异质性检验差异有统计学意义（P=0.08，I2=53%），采用随机效应模型Meta分析结果显示，差异有统计学意义且观察组干预措施优于对照组（SMD=-0.69，95%CI:-0.96，-0.42）。两组胃肠手术患者术后恢复排气时间差异有统计学意义，且观察组优于对照组（SMD=-0.56,95%CI：-0.75，-0.37）。

2.3.3术后住院时间

6个研究包含712例患者报告了术后住院时间，异质性检验结果显示，差异有统计学意义，但差异程度不严重（P=0.08，I2=49%<50%）。Meta分析结果显示，观察组术后住院时间比对照组短，且差异具有统计学意义（SMD=-1.16，95%CI：-1.32，-1.00）。

2.3.4不良事件

7个研究均报告出现术后恶心呕吐，咽喉疼痛等并发症。但快速康复护理组发生数均小于常规胃肠外科围手术期护理组。不良反应发生率差异具有统计学意义，Meta分析合并结果显示，采用快速康复护理的胃肠手术患者出现术后并发症的风险明显低于对照组（OR=0.44,95%CI：0.32,0.61）。

2.4GRADE分析结果

对该系统评价采用证据质量分级方法对其总体质量进行分析，GRADE是对所有结局指标按照重要且关键（7-9），重要非关键（4-6），重要性有限（1-3）将其划分为三类九级，以结局作为主线进行证据质量评价，最后总体证据质量取决于重要且关键结局中证据质量最低的结局。按照GRADE方法，该系统评价中胃肠手术患者术后恢复流质饮食时间，及肛门排气时间被划分为重要且关键结局，等级为九。住院时间及不良事件被划分为重要非关键结局，等级分别为八，七。经GRADE评价后，结局指标术后恢复流质饮食时间及住院时间的质量为中等，肛门排气时间及不良事件的证据质量被降为低等。故总体证据质量为中等。

3讨论

该系统评价共纳入7篇原始研究，共包含812例患者，所有患者均拟进行胃肠手术，其中416例患者采用快速康复护理，396例患者采用常规康复护理。经Meta合并发现，快速康复护理组对胃肠手术患者术后恢复效果优于常规护理组，并且发生术后并发症的现象也明显低于对照组。该研究所纳入的原始文献存在严重的方法学问题，第一：所有纳入的研究均报告为随机对照研究，这些都可能导致研究的局限性；第二：所有研究均在国内本医院进行，且在国内发表，可能存在发表偏倚；第三：每个研究纳入的患者数较少，结果测量过程中可能存在不精确性。综合考虑总的证据质量，以避免在下结论时可能存在的偏颇及误导。根据GRADE方法理论，由于纳入的原始研究均为随机对照试验（最初被设定为高质量），在综合考虑影响证据质量五大类因素：偏倚风险；不一致性，不精确性，间接性以及发表偏倚。GRADE方法以一种系统透明的方式判断证据质量及推荐强度，但其存在一定的主观性。因此，临床使用该证据时要结合患者的价值观与偏好。同时快速康复护理减少胃肠手术患者恢复流质时间，缩短住院时间等还需要大样本量，高质量的随机对照实验证据来进一步证实。

参考文献:

[1]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志，2007,27[2]:131-133.

[2]KehletH,WilmoreDW.Multi-modalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.AmJSurg,2002,183[6]:630-641.

[3]JulianPTHiggins,SallyGreen(Eds):CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0.TheCochraneCollaboration.2011;121-124。