β受体阻滞剂在慢性阻塞性肺疾病中的应用

β受体阻滞剂在慢性阻塞性肺疾病中的应用

王京谢家政

（皖南医学院弋矶山医院安徽芜湖241000）

【摘要】慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种可以预防和治疗的呼吸系统常见疾病，目前在全世界各种疾病死亡原因中排名第四位，慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）合并COPD的发病率日渐上升，且随着年龄的增加而增加。国内外的慢性心力衰竭指南均推荐使用心脏选择性β受体阻滞剂，但临床医师遇到COPD合并CHF的患者时，因担心其有可能引起支气管痉挛和其他不良反应，而拒绝或者回避使用。近年来，越来越多的证据表明，心脏选择性β受体阻滞剂在COPD合并CHF患者中没有明显的不良反应，且安全性得到证实，没有证据可以证明其降低肺通气功能如第一秒用力呼气量（FEV1）及加重呼吸道的症状。有关兼具α阻滞作用的非选择性β受体阻滞剂应用于COPD患者的安全性，还未很好的明确。此综述期望通过结合国内外现有的研究，系统的阐明β受体在COPD患者中的应用现状。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；慢性心力衰竭；β受体阻滞剂

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）01-0081-02

随着我国的社会发展及人口结构的变化，我国已逐渐步入老龄化社会，与之相关的慢性疾病的发病率亦不断增高，给患者及家庭、社会带来沉重的负担[1]。其中COPD和CHF是老年人常患的慢性疾病，两者多合并存在，症状相似。COPD目前在全世界各种疾病死亡原因中排名第四位，CHF合并COPD的发病率日益上升，且COPD患者合并心力衰竭的可能性比其他患者高4.5倍。国外的流行病学资料显示，CHF患者合并COPD的发病率要达到20%～30%[2]。COPD患者的常规治疗方法旨在缓解支气管痉挛，很少或者没有减少边缘死亡风险[3]。因为COPD以全身炎症反应为特征，所以其他的治疗方法如抗炎治疗也是可能的。COPD患者的全身炎症反应促进了动脉粥样硬化性疾病的发生，且不受年纪、吸烟或者其他心血管高危因素的影响。和心血管系统疾病一样，吸烟也是引起COPD的主要原因。所以，COPD患者更易于合并有心血管疾病，如冠状动脉疾病及CHF而使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可以明显提高CHF和CAD患者的生存率这是众所周知的。有实验显示COPD患者在发生急性心肌梗死或者CHF后使用β受体阻滞剂对机体可以起到保护作用[4]。

1.β受体在人体中的分布

人体内β受体广泛存在，依据分布的位置及功能的不同，可分为β1、β2、β3三类。β1受体主要分布于心脏，可增加心肌收缩性，自律性和传导功能，与心力衰竭和高血压的病理生理过程紧密相关，还分布在瞳孔开大肌肉，起扩瞳作用；另外，β1受体分别占支气管粘膜下腺体和肺泡壁肾上腺素受体的10%和30%。β2受体分布于支气管平滑肌、血管平滑肌和心肌等，起介导支气管平滑肌松弛，血管扩张等作用。β3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织，调节能量代谢，也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用。

2.心脏选择性β受体阻滞剂在COPD中的应用

心脏选择性的β受体阻滞剂主要拮抗β1受体，包括美托洛尔、比索洛尔以及奈必洛尔等。心脏选择性的β受体对β1受体的亲和力超过β2受体20倍，理论上支气管收缩的危险已明显降低。PhilipMShort[5]和他的同事们做的一项关于β受体阻滞剂作为COPD患者的一项稳定的治疗药物对COPD患者的死亡率、住院率及COPD恶化的影响的回顾性研究结果显示，经过4.35年的随访，平均诊断年龄在69.1岁，并且其中88%使用心脏选择性β受体阻滞剂的COPD患者中，使用β受体阻滞剂的患者全因死亡率减少22%。和对照组（仅仅给予吸入SABA或者SAMA）相比，实验组（给予ICS、LABA、LAMA加β受体阻滞剂）全因死亡率的调整危害比为0.28。也有相同的趋势表明，β受体阻滞剂在减少因呼吸系统疾病住院概率及减少吸入激素量方面的潜在好处。而且当联合予给予LABA或者抗胆碱能药物治疗时，β受体阻滞剂对肺功能没有影响。而近期的一项关于心脏选择性β受体阻滞剂对COPD患者呼吸功能的影响的Meta分析[6]结果显示：使用单剂量（心脏选择性β受体阻滞剂CSBB）对COPD患者的FEV1改变、呼吸症状无影响，长期使用CSBB对COPD患者的FEV1改变及呼吸症状改变无影响，长期使用CSBB及使用单剂量CSBB之后吸入β2受体激动剂对FEV1无影响，表明使用CSBB治疗伴有心绞痛、缺血性心肌病或高血压的COPD患者是安全的，提示这些药物能较好耐受。荟萃分析表明心脏选择性β受体阻滞剂对FEV1的影响与安慰剂组或基础对照相比无明显差异。长期应用选择性心脏β受体阻滞剂也不会影响FEV1，不会加重呼吸系统症状。单剂量或长期应用心脏选择性β受体阻滞剂后再应用β2受体激动剂或安慰剂不会影响FEV1。

一般认为，随着β受体阻滞剂药物浓度的增加，其选择性是随之降低的，故选择性β受体阻滞剂的选择性是相对的[7]。选择性β受体阻滞剂临床上主要应用于稳定期的COPD患者，在急性加重期使用时要充分权衡其利弊[8]。当COPD患者合并高血压或冠心病，需要使用选择性β受体阻滞剂时，应该从小剂量开始使用，在使用过程中如发现重度心功能不全、肺水肿、房室传导阻滞等不良反应时应减少剂量；临床上使用较大剂量的β受体阻滞剂时应严密观察患者是否出现呼吸道症状(咳嗽、呼吸困难等)加重，并及时复查肺功能，如FEV1下降明显应药物用量，甚至停用。

3.非心脏选择性β受体阻滞剂在COPD中的应用

非心脏选择性的β受体阻滞剂对α受体及β1、β2受体均有亲和力，如卡维地洛、吲哚洛尔、普萘洛尔等。在心力衰竭合并COPD患者中，Jabbour等进行的一项有关心脏选择性及非心脏选择性的β受体阻滞剂对FEV1及支气管扩张剂的反应性的研究，结果显示：比索洛尔组与美托洛尔组患者FEV1水平均明显高于卡维地洛组，而他们两组之间FEV1无差别，差异有统计学意义，三组对支气管扩张剂的反应性无明显差别。许多临床试验报告了非心脏选择性β受体阻滞剂的不良反应。普萘洛尔可明显降低FEV1，拮抗β受体激动药，增加呼吸困难，导致患者必须退出研究。因此，在中度至重度或部分可逆的气流受限患者中，尚无可靠的证据支持应用非心脏选择性β受体阻滞的疗效及安全性。目前认为对于慢性阻塞性气道疾病，为了最大程度的安全性推荐选用心脏选择性或特异性β1受体阻滞剂。

4.结语

从现有的研究中可以推论的是，β受体阻滞剂可以显著改善CHF患者的症状及生存率，还可减少COPD的死亡率及急性加重的发生。国内有研究[9]表明，长期使用选择性β受体阻滞剂治疗COPD合并CHF是安全的，其可明显缓解患者的心慌、心悸症状，而对气道阻力的增加及FEV1的下降影响不明显，可降低死亡率，提高生活质量，并且可以减少COPD的恶化和其相关的住院治疗。而非选择性β受体阻滞剂应尽量避免在合并心肌缺血及冠心病的COPD患者中使用。对于β受体阻滞剂的使用应该注重个体化原则，从小剂量开始，逐渐加量，以求达到最佳耐受的剂量。针对COPD合并CHF的患者，应该选用何种β受体阻滞剂及合理的使用剂量到底是多少，尚需要进一步的临床研究。

临床上，目前有关β受体阻滞剂在COPD合并CHF患者中的使用率及使用剂量方面，均存在严重不足，分析原因如下。

(1)大多数的临床医师因担心β受体阻滞剂可能引起支气管痉挛，增加气道阻力及降低肺功能而不敢用于COPD合并CHF的患者。(2)随着现在生活水平及医疗水平的提高，老龄化社会的到来，高龄患者比例明显增高，且此类患者大多合并严重的心衰症状，使用β受体阻滞剂的时机不好把握，导致很多患者不能耐受心脏的不良反应而停药。(3)目前有关β受体阻滞剂在COPD合并CHF患者的临床研究的观察时间较短，一般限定在28d内，而真正影响患者预后及不良反应的恰恰是长期随访研究。目前缺乏大规模临床前瞻性研究。(4)很大一部分患者因为新一代高度心脏选择性β受体阻滞剂价格昂贵，经济负担不了而拒绝使用。

【参考文献】

[1]赵华昌.慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的探讨[J].中国医药科学，2014，2(4)：50-52.

[2]PadelettiM，JelicS，LejemetelTH.Coexistentchronicobstructvepulmonarydiseaseandheartfailureintheeleerly[J].IntJCardiol，2008，125(2):209-215.

[3]LuisPuente-maestu，MyriamCalle，AngelOrtega-Gonzalezeal.Multicentricstudyonthebeta-blockeruseandrelationwithexacerbationsinCOPD[J].RespiratoryMedicine，(2014)108:737-744.

[4]PhilipMShort，SamueliWLipworth，DougalsHJEldereal，Effectofβblockersintreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease:aretrospectivecohortstudy，BMJ2011;342:d2549.

[5]孙思庆，林勇，张蔷，心脏选择性β受体阻滞剂对COPD患者呼吸功能的影响-Meta分析[J].中国呼吸与危重症监护杂志，2013，12（2）：116-123.

[6]张妍，周旭晨.受体阻滞剂治疗心力衰竭新进展[J].中国医师进修杂志，2006，29(4):9-11.

[7]孙武装，王嘉.选择性β对慢性阻塞性肺疾病合并高血压或冠心病患者肺功能的影响[J].临床荟萃，2006，21(17)：1262-1263.

[8]赵开健，吴小庆，β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病[J].国际心血管杂志，2012.39(2）):71-73.