选择性腹腔镜胆囊联合阑尾切除术18例分析

选择性腹腔镜胆囊联合阑尾切除术18例分析

乔金柱

乔金柱

（湖北航天医院外一科湖北孝感432000）

【摘要】目的：探讨选择性施行腹腔镜胆囊（LaparoscopiccholecystectomyLC)联合阑尾切除术(LaparoscopicappendectomyLA)的操作要点和临床意义。方法：回顾性分析了我院2009年2月～2014年2月对18例患者实施腹腔镜胆囊联合阑尾切除术。其中胆囊结石、胆囊息肉合并慢性阑尾炎12例，急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎并胆囊良性疾病6例。结果：18例手术均获得成功无中转开腹，术后无胆漏及严重腹膜炎，平均手术时间64min。结论：选择性腹腔镜胆囊联合阑尾切除术将上、下腹部2次手术简化为一次微创手术，充分体现了腔镜的微创、安全、并发症少、恢复快的优势，值得在基层医院开展。

【关键词】腹腔镜;胆囊切除术LC;阑尾切除术LA

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）22-0183-02

随着腹腔镜技术的不断成熟，其在外科领域的应用范围也越来越广泛，手术范围涉及肝、胆、胰、脾、胃肠道、泌尿外科、妇科等多学科领域。腹腔镜联合手术的应用更体现了腹腔镜技术的优越性，回顾性分析2009年2月～2014年2月期间，我院选择性开展腹腔镜胆囊阑尾联合切除18例，疗效满意。现分析报告如下。

1.临床资料

1.1一般情况

18例中，男7例，女11例;年龄24～63岁，平均46岁。其中胆囊结石、胆囊息肉并发慢性阑尾炎12例，急性单纯性、化脓性阑尾炎并发胆囊良性疾病6例。

1.2方法

患者完善术前检查，心电图，血常规，出凝血时间，腹部彩超确诊胆囊及阑尾病变，有明确手术适应证；排出合并严重心肺疾病患者及气腹禁忌病例。患者均采用静吸复合全身麻醉。麻醉成功后，患者取仰卧位，先于脐环下缘取弧形切口，长10mm，切开皮肤、皮下，采用两把巾钳提起腹壁，插入气腹针，建立气腹，压力维持在12～14mmHg，置入直径10mmTrocar管，插入腹腔镜。镜下全面探查，确定联合手术后，于上腹剑突下2cm中线偏右无血管区，取10mm横形切口，置入另一10mmTrocar管，而后于右锁骨中线平脐位置取5mm切口(兼顾阑尾及胆囊手术)，切开皮肤，置入直径5mmTrocar管，插入器械进行操作，以脐下孔为观察孔，剑突下孔为主操作孔，右侧肋缘下孔为副操作孔。先将患者体位调整至头高脚低15°，左倾20°，处理胆囊。解剖胆囊三角，胆囊管及胆囊动脉分别以Hemlock结扎锁夹闭，顺行切除胆囊，将切除胆囊打包置于肝膈面上。再将患者体位调至头低脚高位，仍保持左侧斜卧位，于脐与耻骨联合中点偏左取10mm纵形切口，直视下置入10mmTrocar管作为阑尾切除主操作孔。术者与助手互换位置。自5mmTrocar管插入无损伤抓钳，沿结肠带寻及阑尾，提起阑尾，自下腹部10mmTrocar插入分离钳，自阑尾根部游离出阑尾系膜，行Hemlock结扎锁夹闭，距阑尾根部5mm处行Hemlock结扎锁夹闭阑尾，距远端约5mm处行小号钛夹夹闭，剪断阑尾，保留部分阑尾浆膜，先以电钩电凝阑尾系膜使之破坏，再完全离断阑尾。探查胆囊床及阑尾残端，阑尾自下腹Trocar管内取出，胆囊自剑突下戳孔取出。

2.结果

18例均手术成功，无一例中转开腹。手术时间40～100min，平均64min；平均住院时间为5天。术后当天患者即可下床活动，术后第1天进流质饮食。未发生胆漏、胆管损伤、肠梗阻、术后出血、阑尾残端漏、腹腔感染、切口感染等并发症。

3.讨论

3.1手术适应证腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的适应证：①胆囊良性疾病入院，既往有急性阑尾炎发作史或慢性阑尾炎反复发作者；②急性阑尾炎入院，患者已知或术前检查患有胆囊结石、胆囊息肉样病变者；③胆囊良性疾病入院，患者长期有不明原因右下腹疼痛，术前排除泌尿系及妇科疾病，术中腹腔镜探查排除妇科疾病或回盲部疾病者；④胆囊良性疾病入院，要求同时做预防性阑尾切除者。

3.2术中处理：①手术戳孔的选择：采用四孔法行腹腔镜胆囊阑尾联合切除术。第三孔我们较单纯腹腔镜胆囊切除术者选择偏下，兼顾阑尾的牵拉；第四孔选择脐与耻骨联合中点偏下位置，美观的同时便于对阑尾进行操作。目前，腹腔镜胆囊阑尾联合切除术应用三孔法操作日益增多川。我们认为，手术戳孔的选择应符合个体化原则，以合理、安全、方便为前提，不可盲目追求三孔法操作，三孔、四孔不是追求的目标。②关键步骤的处理：我们按照先胆囊、后阑尾的顺序进行手术。阑尾系膜及阑尾残端均以Hemlock结扎锁钳夹。将阑尾系膜展开，暴露出阑尾动脉，于阑尾根部以操作钳钝性游离出系膜，若系膜肥厚，不要强求将系膜完全置入Hemlock结扎锁内[1]。

4.结论

腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术将需分两次进行的上、下腹手术简易为一次微创手术解决。腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术可以施行于适宜的有适应证的患者。具有娴熟的术操作技术与丰富的LC和LA经验的术者均能胜任该手术。它将腹腔内相隔较远的胆囊与阑尾病变同时治疗，使腹腔镜技术的优越性充分体现出来[2]。它体现了创伤小、恢复快的特点和优势，它是安全可行的[3]。

【参考文献】

[1]张天华.腹腔镜在胆囊颈部结石嵌顿中的应用.肝胆外科杂志，2009，17(2):108-109.

[2]NichitalloME，SkumsVV，DiachenckoAN，etal.Simultaneousopera-donsduringlaparoscopiccholecystectomy.KlinKbir20042:5-7.

[3]OlmiSMagnoneSBertoliniA，etal.Laparoscopicversusopenap-pendectomyinacuteappendicitis:arandomizedprospectivestudy.SurgEndosec2005，19(9):1193-1195.