异位妊娠的病因、诊断及治疗方式的对比

异位妊娠的病因、诊断及治疗方式的对比

王倩

王倩（泰安市宁阳县妇幼保健院271400）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0189-02

孕卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠，又称宫外孕，是常见的妇产科急症之一。异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、宫颈、腹腔等部位，而以输卵管妊娠最多见，约为异位妊娠的90％。故本文主要讨论输卵管妊娠。有资料报道异位妊娠的发病率有上升趋势，故应予重视。本病发生于育龄期妇女，如能及时诊断和治疗，预后良好，如延误诊断和治疗，可能内出血迅猛量多而发生失血性休克。异位妊娠至今仍是妊娠并发症死亡原因之一。

病因如下：1.炎症盆腔炎使输卵管内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，并使输卵管局部狭窄等病理改变，而使受精卵受阻于狭窄部位，导致输卵管妊娠发生。2.宫内节育器（IUD）关于IUD是否增加异位妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与IUD种类、人群及观察方法不同有关。3.性激素影响正常情况下雌、孕激素比例恰当，可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔，如果雌、孕激素平衡被破坏，即可导致异位妊娠发生。4.体外受精和胚胎移植（IVF－ET）可能是偶发地将胚胎注入输卵管或胚胎自宫腔移行至输卵管内，而输卵管已存在某些病变，不能使胚胎返回宫腔。另外输卵管输送配子也容易发生异位妊娠，所以，IVF－ET等的异位妊娠发生率较自然妊娠为高，可达3.3％。5.其他输卵管病变（子宫内膜异位症、结核等）或输卵管先天性发育畸形（过长、憩室等），过早或延迟排卵都可造成异位妊娠。

急性宫外孕根据症状、典型体征，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。（一）后穹窿穿刺由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。（二）妊娠试验胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，故一般的hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hCG放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。（三）超声诊断早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。（四）腹腔镜检查有条件及必要时可采用腹腔镜检查。（五）子宫内膜病理检查诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。

输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。随着腹腔镜手术医师操作技术的提高和各种监护措施的加强，腹腔镜手术已被广泛应用于异位妊娠的治疗。本研究回顾性分析我院3年来开展治疗异位妊娠的腹腔镜手术和开腹手术情况，进行对比和分析。

1资料和方法

1.1临床资料

回顾性分析2007年1月～2010年12月在我院行腹腔镜手术治疗的90例妇科异位妊娠患者作为研究组(腹腔镜手术组)，以同期开腹手术治疗的120例妇科异位妊娠患者作为对照组(开腹手术组)。腹腔镜手术组患者平均年龄(26.2±4.3)岁，开腹手术组患者平均年龄(28.1±6.5)岁。患者均具有不同程度的停经、腹痛和不规则阴道流血史,术前均行B超检查，所有病例均有盆腹腔积液。宫腔内未见妊娠囊，宫外可见大小不等附件包块，血β-HCG有不同程度升高，将术后病理证实者列为入选病例。

1.2方法

1.2.1腹腔镜手术组

腹腔镜手术均采用腰-硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，头低足高20°～30°。于脐部作一长10mm的切口，以Veress针穿刺腹腔，注入CO2气体，腹腔内压力维持在1.6kPa，用直径10mmTrocar穿刺并置入腹腔镜，探查盆腹腔；转头低位，直视下于下腹两侧适当位置作第2、3穿刺孔，置入5、10mmTrocar，尽快吸净积血，取出血块，寻找异位妊娠病灶。根据妊娠部位、内出血量及有无生育要求决定手术方式：①无生育要求者行输卵管切除术。提起患侧输卵管，用双极电凝输卵管近宫角正常部位开始及输卵管系膜至伞端，边电凝边剪开输卵管。亦可从输卵管伞端开始，电凝输卵管伞端系膜，向内至输卵管近宫角处，剪下输卵管。②输卵管开窗、造口术适用于未破裂或有选择性地对已破裂峡部及壶腹部妊娠且有生育要求者。在输卵管肿块表面最薄弱处电凝后作2cm纵形切口，已破裂的输卵管妊娠则从破口处向两端纵形延长切口，长2～3cm，使用冲洗管将生理盐水对妊娠物进行冲洗，一般均能顺利冲洗出来，或抓钳取出妊娠物及血块，避免抓钳输卵管腔，以防损伤黏膜及出血。术中用甲氨蝶呤(MTX)20mg注射于妊娠处及周围，切口不缝合。

1.2.2开腹手术组

①采用腰-联合麻醉，按常规开腹，行保守性手术或患侧输卵管切除术。②对于有生育要求患者，可行对侧输卵管粘连分解，如果伞部粘连形成盲端，行输卵管造口术。术中给予甲氨蝶呤(MTX)20mg注射于患侧输卵管妊娠处及周围。

1.3统计学处理采用t检验。

2结果

2.1妊娠部位

腹腔镜手术组有子宫角部妊娠4例，输卵管妊娠86例(流产型38例，破裂型43例，右侧输卵管妊娠54例，左侧32例)。开腹手术组有子宫角部妊娠5例，输卵管妊娠115例(流产型73例，破裂型43例，右侧输卵管妊娠61例，左侧54例)。两组病例均以输卵管妊娠多见。

2.2两组手术情况的比较

实施腹腔镜手术的手术时间较开腹手术时间略长，术中出血量较开腹手术少，肛门排气时间、离床活动时间和住院天数均较开腹手术短，差异有显著性(P＜0.01)。β-HCG转阴时间两组无差异，见表1。

表1腹腔镜手术与开腹手术比较（x-±S）

项目腹腔镜手术开腹手术P值病例数

90120

手术时间(min)68.4±14.6046.10±12.44＜0.01

术中出血量(ml)22.4±9.2741.85±17.89＜0.01

肛门排气(h)21.07±8.0842.60±14.86＜0.01

离床时间(h)16.27±5.4331.40±7.86＜0.01

住院天数(d)3.80±1.476.80±2.35＜0.01

HCG转阴时间(d)9.93±2.6910.70±3.13＞0.05

3讨论

腹腔镜检查在诊断、治疗女性异位妊娠中发挥重要作用，异位妊娠是严重影响育龄妇女身体健康和生活质量的妇产科常见病。由于近年来女性性行为的提前，性伙伴的增多，生育年龄的推迟，生育前流产机会的增加，盆腔感染性疾病发生率的升高，异位妊娠特别是输卵管妊娠发病率呈上升趋势。腹腔镜在输卵管妊娠的诊断和治疗方面有着明显的优势。传统的开腹手术由于损伤较大，要求手术前一定要有明确的临床诊断和手术指征才能施行手术，而腹腔镜由于其微创的特点被视为一种诊断性治疗方法，使得很多异位妊娠可以早期确诊，早期治疗。

血流动力学的稳定性和腹腔积血量是决定是否选择腹腔镜手术的因素,但不是唯一的因素。通过密切监测异位妊娠患者的麻醉和血流动力学状况，对于腹腔积血较多者，经过有先进技术和经验的医师的操作，甚至在血流动力学不稳定的患者中也能进行该项手术。对于血流动力学稳定的异位（输卵管）妊娠，腹腔镜手术的费用、需输血比率较开腹手术低，住院时间及恢复时间更短。本研究显示，腹腔镜手术的手术时间较开腹手术长，这可能与操作者的腹腔镜操作技术的熟练程度相关；术中出血量较开腹手术少，肛门排气时间、离床活动时间和住院天数较开腹手术短，主要是腹腔镜手术创伤小，患者疼痛较轻，恢复快有关。β-HCG转阴时间大致相同与两种手术均清除了滋养细胞并给予甲氨蝶呤治疗有关。

综上所述，腹腔镜手术在多方面优于开腹手术，在操作熟练的医师操作下，在密切监测麻醉和血流动力学的情况下，腹腔镜手术可作为治疗异位妊娠的主要手段。