下肢动脉成形术介入治疗下肢动脉硬化闭塞症92例临床研究

下肢动脉成形术介入治疗下肢动脉硬化闭塞症92例临床研究

宋刚

宋刚（辽宁盘锦市中心医院介入科124000）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0161-02

下肢动脉闭塞症多由动脉粥样硬化引起，是全身动脉粥样硬化的一部分，其次还可由血栓性脉管炎、糖尿病等疾病引起。动脉闭塞的治疗关键是使闭塞血管再通，球囊扩张支架成形是其根本治疗方法之一。但部分患者因血栓闭塞性脉管炎等软斑块，以及动脉硬化闭塞附壁血栓形成等硬化斑块以及附壁血栓脱落导致肢体远端动脉形成及闭塞，垃圾脚形成。我科近3年来对下肢动脉硬化性闭塞症患者通过下肢动脉造影成形术，使闭塞血管再通，改善临床症状，延缓并发症的出现。取得了比较满意的疗效。

资料与方法

1.一般资料：2009年5月～2012年5月在我科住院治疗下肢动脉硬化闭塞症患者186人次，符合手术适应症者132人，其中92人行下肢动脉造影成形术。其中男性63人，女性29人。因高血压患者46人，糖尿病患者38人，血栓性闭塞性脉管炎8人。全部患者都有下肢缺血表现，主要症状为患者间歇性跛行，发凉，麻木，静息痛。其中39例患者肢端不同程度坏死溃疡，全部患者均出现足背动脉搏动减弱或消失。

2.临床表现：下肢缺血表现：间歇性跛行，距离逐渐缩短。患肢末端发凉，麻木。静息痛：夜间表现明显，如站立或下肢下垂样端坐疼痛可减轻。远端肢体溃疡、坏死。

3.治疗方法：局麻下以Seldinger技术,根据病变的部位不同分别行同侧或对侧股动脉顺行或逆行穿刺,送入6F或7F血管鞘。

首先采用经导管接触性溶栓和经导丝机械性开通相结合的方法开通闭塞段，其具体方法为:先置5FCobra导管于闭塞的动脉一端,用0.035inch泥鳅导丝反复试探并逐渐深入闭塞段，随后跟进Cobra导管，此时用小剂量造影剂试验性注射证实导管位于血管真腔内后,经导管进行接触性溶栓治疗。此时导管应尽量置入血管闭塞段内以增加溶栓药物与血栓的接触面积，必要时可更换多侧孔导管。溶栓开始前经导管注入肝素钠5000IU，尿激酶首次量15～20万IU采用团注射法经导管缓慢注入，然后用50万IU加入50～100ml生理盐水中,以1万IU/min速度持续注入，随后再行血管造影观察溶栓效果,并逐步深入导丝，跟进导管，再次重复上述溶栓治疗直至管腔开通,术中所用尿激酶总量为75～135万IU(平均105万IU),溶栓过程中密切监测患者的凝血机能,保持部分凝血活酶时间（APTT）不超过正常对照值的2.5倍。开通后置换成超硬导丝,用6～8mm直径的球囊导管进行病变段扩张,共2～3次,每次维持压力15～20s,扩张之后应立即抽瘪球囊缓慢回退,注意动作轻柔以防大量的闭塞物质脱落造成远端或健侧动脉的栓塞。闭塞段血管球囊扩张后,插入猪尾导管行患侧血管造影观察血管狭窄程度和病变的范围以选择适当的支架，随后沿跨越狭窄段的超硬导丝,送入适宜长度和直径的血管内支架，一般髂动脉支架直径为8～10mm,股动脉支架直径为6～8mm。所用支架的长度依病变长度而定，支架的直径选择应比同侧邻近近端血管直径或对侧相对应的血管直径大1～2mm,以提供足够的支撑力保持支架的定位。支架释放后应长于病变两端各0.5～1cm,不够长的支架,采用连接方式。

支架植入后再次用猪尾导管行血管造影观察病变血管的开通情况。手术成功的标准为:(1)血管造影显示血流通畅，血管内腔完整,无急性血栓形成或动脉夹层破裂;（2）跨支架压力阶差<10mmHg。术后3天每6～8小时静推肝素3000IU，后改用口服抗凝药物，连用3～6个月。术后采用彩色多谱勒超声或DSA随访。

结果

92例动脉闭塞患者采用接触性溶栓结合导丝机械性开通的方法成功开通了闭塞段血管87例，球囊扩张成形和内支架植入的技术成功率为94.5%。92例患者术后随访8个月～5年,平均26.2个月，其中37例随访超过3年。1例于术后23天肢体缺血症状复发,造影证实支架闭塞,经导管局部溶栓治疗效果满意,随访26个月支架仍保持通畅。1例于术后19个月临床症状加重，造影证实支架处髂总动脉和髂外动脉闭塞同时合并同侧股浅动脉闭塞而行外科血管旁路术，1例症状于3个月后加重，行下肢截肢术。其余病例于随访期内病变血管血流通畅，未见血管再狭窄。87例患者的症状和体征较治疗前均有明显改善,其中67例患者的跛行或静息痛等肢体缺血症状消失，皮温恢复正常。本组病例在闭塞段血管开通过程中未发生导丝误入动脉内膜下或穿破血管壁的情况，2例患者术中球囊扩张时发生血管夹层,支架植入后,夹层消失。

讨论

目前，血管腔内治疗技术（包括局部溶栓、球囊导管扩张、内支架植入等）已广泛地应用于血管狭窄和闭塞性疾病的治疗。多中心临床试验证明,具有较高的成功率和较好的远期疗效[1-6]。由于单纯球囊导管扩张成形术（PTA）因管壁的弹性回缩、动脉夹层形成或内膜撕裂等致术后再狭窄发生率相对较高，因此，在下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的技术方面,支架的应用已成为研究者的共识[2]。PTA技术辅以内支架植入，可大大提高技术的成功率和血管的远期开通率。Schürmann等[3]报道110例髂动脉闭塞的病人行内支架植入术治疗，随访结果表明，术后5年和10年的血管开放率和行再次介入治疗后的血管开放率分别为66%、46%和79%、55%。本组92例病人，术后随访8个月～5年,平均26.2个月，除1例于术后23天因急性血栓致支架闭塞经局部溶栓再次开放闭塞段，另1例于术后19个月支架闭塞合并同侧股浅动脉闭塞而行外科血管旁路术，1例症状于3个月后加重，行下肢截肢术外，其余病人均疗效满意。

本组动脉闭塞患者均采用了接触性溶栓和导丝机械性开通相结合的方法成功地开通了闭塞段，因为血管的狭窄和闭塞是一个复杂而缓慢的过程，血管内膜的损伤、粥样斑块形成和纤维化是一个渐进的过程，完全由粥样硬化斑块造成的动脉闭塞并不多见,血管腔的闭塞主要是在血管粥样硬化斑块导致管腔狭窄的基础上阻碍血流而导致的血栓形成,真正的基础狭窄常常只占整个血管闭塞段的一小部分。通过导管接触性溶栓可溶解较新鲜血栓,有助于导丝顺利通过闭塞段并可清楚显示溶栓后血管残留的基础狭窄，精确地选择植入支架的长度和直径，提高治疗成功率，减轻患者的经济负担。本组患者采用导丝先试探性插入血栓内，随后导管跟进行接触性溶栓，随后导丝再深入，导管再跟进溶栓的顺序渐进，逐步开通的方法均较容易地开通了血管闭塞段，减少了单纯导丝机械性开通闭塞血管而造成动脉夹层或穿破血管壁的可能性。

总之,在下肢动脉闭塞的介入治疗中，采用接触性溶栓结合导丝机械性开通法开通闭塞血管成功率高，血管腔内成形术作为下肢动脉硬化闭塞症的有效治疗方法具有创伤小，再狭窄率低的特点，具有良好的临床应用前景。