鼻咽癌适形调强放疗疗效分析

鼻咽癌适形调强放疗疗效分析

李春英

李春英（山东省泰安市中心医院放疗科271000）

【中图分类号】R739.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0042-02

【摘要】目的分析适形调强（IMRT）对鼻咽癌治疗的作用及疗效。方法自2004年10月至2008年1月，选择60例鼻咽癌患者利用TOPSLANEDMLCIMRT系统，采用热可塑面膜固定头颈肩部。行颅底骨至锁骨下区层厚3mmCT扫描；图像重建，勾画出病灶及重要功能器官的轮廓。肿瘤靶区（GTV）为临床检查、CT、MRI及PET-CT等影像检查发现的肿瘤病灶，包括原发肿瘤、咽旁和颈部的转移淋巴结，考虑摆位误差外放3mm；临床靶区（CTV）包括鼻咽各壁、咽后及咽侧间隙、颅底、下组筛窦、翼腭窝、后1/3鼻腔和上颌窦及颈深淋巴结，计划靶区（PTV）按照CTV自动外放5mm（后界3mm）。计划设计：5次/周，共30～32次，GTVDT=2.0～2.5Gy/次，总DT=68Gy～75Gy。危及器官限制剂量采用文献参考值。采用静态或动态IMRT技术，采用全程适形调强放射治疗。结果3年局部控制率、总生存率、无瘤生存率和无远处转移生存率分别为91.7%、88.3%、78.3%和80%。放疗结束后3个月I级、II级和III级口干反应分别为21例占35%、36例占60%和3例占5%。结论调强放疗技术能对治疗鼻咽癌的各靶区达到很好的剂量分布，达到较高局部控制率，并降低了周围危及器官剂量和急性治疗反应，提高生存率和生存质量。

【关键词】鼻咽癌适形调强放射治疗

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheeffectofintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)fornasopharyngealcancer.MethodFromOct.2004toJan.2008,thereare60patientswhosufferedfromnasopharyngealcancerandtreatedbyTOPSLANEDMLCIMRTsystem.Thepatientswereontheirbacksandfixedtheirheadsandshouldersbythermoplasticplasticmodel;scannedevery3mmfrombottomskulltobottomendofclaviclebyCT;3Dreconstructed,drawncontourofthefocusandvitalorgan.Thedoctorsareinchargeofdrawing:GTVisthetumorfocusfoundbyclinicalexamorimagingexam:CT,MRIandPETCTetc.Itincludeoraginalfocus,thetissuesbeyondthepharynxandnecklymphnodemetastasis,calculatingthesetupdeviation,thefieldmustextend3mm;Theclinictargetvolume(CTV)includeallsidesofnasopharynx,pharyngalbackandpharyngaldiastema,skullbottom,belowgroupsinusethmoidalis,pterygopalatinefossa,1/3nasalcavityfrombackandsinusmaxillaris,deepcervicallymphnodes;Theplanningtargetvolume(PTV)extend5mm(3mmofbackside)fromCTV.Plandesigning:5timesperweek,total30-32times,GTVDT=2.02.5Gyeverytime,totalDT=68Gy-75Gy.Thedosesoftheorgansatriskadoptdocumentreferencevalue.UsingstaticordynamicIMRTtechnique,adoptwholecourseIMRT.ResultThelocalcontrolrate,overallsurvival,diseasefreesurvivalrateandfreefromdistantmetastasissurvivalrateinthreeyearsare91.7%,88.3%,78.3%and80%,3monthafterradiatherapyapearedlevelⅠ,levelⅡandlevelⅢapartfrom21cases35%,36cases60%and3cases5%.ConclusionTheIMRTtechniquecanspreadperfectdosedistributinginorigintherapyofNasopharyngealcancer,getbetterlocaldominate,andreducethedosesoftheorgansatriskandacute-careaffected.Itmusttakemoreattentioninfuture.

【Keywords】NasopharyngealcancerIntensitymodulatedRadiationtherapyRadiatherapy

鼻咽癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，放射治疗是其主要治疗手段。调强放疗(IMRT)是放射技术、放射物理、医学影像和计算机技术紧密结合的一种全新照射技术，采用该照射技术，可安全地增加肿瘤的照射剂量，达到提高局部控制率，改善患者生存质量的目的。IMRT的出现和发展，使鼻咽癌的放射治疗技术得到巨大的进步。我科于2004年10月开始使用适形调强放射治疗技术治疗鼻咽癌，现将初步治疗结果报道如下。

1材料与方法

1.1临床病例2004年10月至2008年1月共收治经鼻咽部病理学确诊,初次接受治疗的鼻咽癌病人60例。其中男42例，女18例；年龄24～79岁，中位年龄49岁。KPS≥80。病理类型为低分化鳞癌56例，中高分化鳞癌4例。I期8例，II期18例，III期34例。所有病例治疗前均进行详细体格检查、一般状况评价、血常规、胸片、颈腹部超声(个别行腹部CT)，鼻咽或颅底和颈部CT和MRI检查。部分晚期病例疗前进行了骨扫描检查，所有病例均经活检病理证实。分期标准采用1992年福州分期标准。

1.2放射治疗所有病例均采用全程IMRT根治性放射治疗。病人仰卧位,采用热可塑面膜固定头颈肩部。行颅底骨至锁骨下区层厚3mmCT扫描；将图像通过光盘传输到3DTPS三维重建，勾画出病灶及重要功能器官的轮廓。由医生勾划靶区：肿瘤靶区（GTV）为临床检查、CT、MRI及PETCT等影像检查发现的肿瘤病灶。包括原发肿瘤、咽旁和颈部的转移淋巴结，考虑摆位误差外放3mm；临床靶区（CTV）包括鼻咽各壁、咽后及咽侧间隙、颅底、下组筛窦、翼腭窝、后1/3鼻腔和上颌窦及颈深淋巴结，计划靶区（PTV）按照CTV自动外放5mm（后界3mm）。计划设计：5次/周，共30～32次，GTVDT=2.0～2.5Gy/次，总DT=68Gy～75Gy。腮腺30%的体积小于处方剂量的1/3，其他危及器官限制剂量均低于文献参考值[1]。采用静态或动态IMRT技术，SIMENSPrimus直线加速器6MVX线7～9个方向均匀或非均匀角度照射，剂量率2Gy/min，医师勾画好靶区和正常器官，设定处方剂量和要害器官剂量限定后，物理师在计划系统根据要求进行7～9个野共面逆向治疗计划设计，并根据计划系统算出的结果进行优化。优化后子野数控制在35～55之间。处方剂量是指至少包绕95%的PTV体积的剂量。治疗计划的评价包括对剂量体积直方图（DVH）的评价和各断面的等剂量线分布的评价。评价靶区涵盖度和剂量均一性的指标：PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20%；PTV接受<90%的处方剂量的体积应<5%；正常器官限制剂量为腮腺为50％体积<30～35Gy，脑干剂量<54Gy，脊髓剂量<40Gy，其他器官为99％体积小于或等于以下剂量：视交叉、视神经、垂体≤54Gy，颞叶54～60Gy，晶体≤9Gy，颞颌关节≤50Gy，下颌骨≤60Gy。治疗前所有病例均采取点验证方式进行IMRT剂量验证[2]。患者治疗剂量达50～55Gy后，缩野局部加量达治疗总剂量。

.3评价指标和随访生存率、急性和晚期放疗副反应。副反应分级采用RTOG标准，每周对每例患者进行正常组织评价，主要是腮腺功能、口腔、口咽黏膜、下咽、皮肤和血液学毒性进行评价。随访时间自放疗结束日开始计算，随访截止2010年1月31日，随访率为100％。

1.4统计方法从IMRT治疗第l天开始计算生存时间，采用Kaplan-Meier统计方法，组间差别用Logrank方法检验。

2结果

2.1治疗疗效治疗结束后3个月行CT扫描评价鼻咽原发灶和颈部转移灶肿瘤消退及缩小情况。按实体瘤疗效评估标准，CR51例，PR6例，NC3例，肿瘤1年、2年、3年局部控制率分别为100%，98.7%和91.7%。

2.2生存率鼻咽癌适形调强放疗后1年、2年、3年总生存率分别为100%，96.7%和88.3%；3年无瘤生存率和无远处转移生存率分别为78.3%和80%。在3年的随访中有5例局部复发，12例出现远处转移，7例死亡。

2.3急性副反应大多数患者的急性反应为1～2级，口腔(磨牙后三角区黏膜)或口咽黏膜(软腭和咽侧壁)发生3级反应的比例较高(25.0%)，血液学毒性发生率较低。

2.4晚期副反应腮腺晚期反应按随访时间长短分为治疗后3、6个月和l、2年分别统计。随生存时间延长腮腺功能逐渐恢复，放疗后3个月无3级以上损伤。2例患者放疗后出现2级口咽黏膜反应，4例出现2级皮下组织纤维化。1例出现2级皮肤损伤。未见放射性脊髓损伤，1例T4期患者出现后组颅神经损伤症状，1例放疗后19个月出现双侧颞叶脑水肿。

3讨论

放疗是鼻咽癌的首选治疗手段，近年来鼻咽癌的疗效有了明显提高，但常规放疗技术导致患者发生不同程度的各种与照射剂量相关的放射损伤性并发症,严重影响患者的生存质量[2]。随着放疗技术的不断发展，三维适形放疗和适形调强放射治疗已经成为常用的放疗技术。它利用电脑自动化合理配置复杂的照射技术,使放射等剂量线更好地适应不同形状的靶区,避免有害的射野重叠,减少邻近重要脏器和正常组织的剂量,提高肿瘤靶区的剂量,甚至对肿瘤内某些特定的、生物上重要的区域能实行非均匀剂量的照射,优化物理剂量的分布,因而可在增加肿瘤照射剂量提高肿瘤控制率的同时,减少正常组织受量而降低NTCP,使患者获得最佳治疗。

IMRT是采用现代精确放疗技术，因此临床靶区确定是决定患者能否从精确放疗技术中获益的最重要问题之一。而单次治疗时间延长导致亚致死损伤在治疗期间修复对剂量效应的减低所带来的放射生物学问题。子野数增加、叶片散射等因素造成全身其他部位受照剂量上升。这是IMRT需要解决的问题。在IMRT治疗中笔者不主张设计更多的子野以35～55个为宜，以缩短单次治疗时间，减少全身低剂量辐射所带来的损伤。

适形调强放射治疗鼻咽癌剂量分布合理，急性毒性反应轻，肿瘤局部控制满意，是理想的鼻咽癌放射治疗技术。远期疗效和后遗症仍需继续进一步观察。

参考文献

[1]邓小武,黄劭敏,钟宁山,等.调强放疗的物理剂量验证[J].癌症，2001,20(10)：1092-1094.

[2]马礼钦,张瑜,潘建基,等.鼻咽癌患者调强放疗后的生存质量分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2009，18（6）：427-428.