急性脑梗死早期动脉溶栓治疗术后的病情观察和护理

急性脑梗死早期动脉溶栓治疗术后的病情观察和护理

易萍吕美云

易萍吕美云（江苏省南通大学附属医院神经内科江苏南通226001）

【摘要】目的探讨急性脑梗死早期动脉溶栓治疗后的病情观察和护理。方法对于23例急性脑梗死早期选择性行微导管动脉溶栓治疗术后的患者，进行严密病情观察与系统规范的护理。结果23例急性脑梗死动脉溶栓治疗后，经过病情观察和护理，除了2例并发脑出血自动出院、1例出现明显脑水肿转外科行去骨瓣减压术外，其余患者症状和体征均有不同程度改善，有效降低了急性脑梗死患者的致残率，提高了患者的生存质量。结论急性脑梗死早期选择性行微导管动脉溶栓治疗疗效良好,然动脉溶栓治疗术后的病情观察与护理至关重要。

【关键词】急性脑梗死动脉溶栓病情观察护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0119-02

脑梗死是指各种原因导致脑部血液供应障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损，在脑血管病中最常见，占全部脑卒中的70%，发病率随年龄的增长而增加、呈正相关。传统的治疗方法多采用静脉溶栓，以恢复稳定神经功能为主，患者的生存率及生存质量均不满意。随着介入神经放射学的迅速发展，颅内动脉溶栓治疗越来越引起重视。据资料统计约有90%的病人在发病6h内CT扫描无异常,说明发病6h内的缺血是可逆的,如果及时采取溶栓治疗可以使血管再通,减轻脑水肿,最大限度的降低脑梗死的病死率和致残率。然而由于动脉溶栓后可发生脑出血、再灌注损伤及血管再闭塞等并发症风险,因此,在急性脑梗死早期护士除了密切配合溶栓手术顺利进行,术后护理及时观察患者病情变化至关重要[3-4]。我院于2011年1月至2012年8月为23例急性脑梗死病人早期急诊行选择性动脉微导管溶栓，术后随即转到病房，经过有效的病情观察和规范护理，取得了良好的临床效果，现将护理报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组病人23例，男性15例，女性8例，年龄43～79岁，平均64±10岁，均有不同程度肢体偏瘫，或伴有失语、意识障碍，发病时间为1-24h，平均4.5h，其中6h内18例，术前CT扫描检查排除脑出血。

1.2急诊选择动脉溶栓患者标准新的局灶性神经系统体征,发病至溶栓开始间隔时间≤6h;(2)4≤NIHSS≤30;(3)年龄介于18～80岁;(4)CT检查未见出血和新发梗死灶。(5)征得患者家属同意。另外，临床资料证明，溶栓时间窗尽管6h内治疗可能更为有效，但6h后的治疗对部分存活的脑组织仍然有效[6]，因此，有部分发病24h内的病人经过充分评估依然选择动脉溶栓。

2术后病情观察和护理

符合上述动脉溶栓条件的病人经过急诊动脉溶栓后，随即收住入院，因此，术后的病情观察和护理是神经内科病房护士的重要内容。

2.1疗效观察

2.1.1观察发病时间与溶栓后即刻血管再通情况血管再通评定标准[7]：Gonner的再通分级标准为:0级,无血流灌注,阻塞远端无血流;1级:部分显影,造影剂越过阻塞区,但不能使远端血管床显影,无相应的血液灌注改善;2级:部分灌注,再通并有<50%的缺血区灌注;3级:完全或近完全再通,缺血区完全恢复灌注。JaJan将0级和1级合并为不成功再通,2级和3级合并称为成功再通。本组患者治疗结果见表1。

表1溶栓时间与血管再通的关系例（%）

溶栓时间例数成功再通不成功再通

233级2级1级0级

<6h189（50%）8（44%）0（0%）1（6%）

>6h50（0%）4（80%）1（20%）0（0%）

2.2病情观察和护理

2.2.1术后绝对卧床24小时，密切观察意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动及皮肤粘膜情况，注意大小便颜色。根据病情观察血液化验结果，多数认为维持纤维蛋白原在1.2g/L～1.5g/L,凝血酶时间在正常1.5倍～2.5倍,纤维蛋白原在300μg/L～400μg/L最为适宜[8]。当凝血时间超过1.5倍,纤维蛋白原<1g/L时,提示有出血倾向，应及时汇报医生处理。保持患者安静，烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂。

2.2.2插管侧肢体24小时内限制活动，避免扭曲；局部绷带加压包扎，并用0.5kg砂袋压迫6-8小时；观察穿刺点有无渗血、渗液、足背动脉搏动情况；及同侧脚趾循环状况、肢体的颜色、温度、有无肿胀；并及时与对侧对照，如有异常，及时通知医生处理。

表2溶栓并发症的发生例数例（%）

溶栓时间例数发生并发症例数

出血血管再闭塞再灌注损伤

<6h182(8.7%)0(0%)0(0%)

>6h50(0%)0(0%)1(4.3%)

2.2.3做好药物护理，溶栓后根据医嘱适当给予脱水剂、阿司匹林，24h后进行抗凝治疗；在使用药物过程中，密切观察药物副反应，同时注意血压变化,有利于防止并发症。动脉溶栓最主要的并发症是闭塞血管再通后血流再灌注损伤、脑出血和血管再闭。再灌注损伤主要表现为意识障碍、偏袒、激烈头痛、呕吐等颅内压增高症状，根据医嘱需及时予20%甘露醇脱水降颅压。如出现头痛突然加重或意识障碍加深，脉搏缓慢有利、呼吸深慢、血压升高、肢体活动障碍，首先考虑并发脑出血，应立即与医生联系，快速处理，护理上应密切观察病情，做好详细记录。本组患者术后并发症结果见表2。

2.2.4鼓励病人饮水，每天不少于2000ml,促进造影剂的排出，如果不能进食者，给予鼻饲。

2.2.5加强肢体功能锻炼。原则上病情稳定即开始肢体功能锻炼，向患者及家属讲解早期肢体锻炼的重要性。预防肢体功能障碍的发生：每4h做1次肢体被动运动和按摩,20min/次,帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动,防止肌肉萎缩和关节挛缩并将肢体保持在功能位置。指导患者先进行抬头、坐起、抬臂运动，逐渐增加肢体活动量，能坐起后鼓励进行站立锻炼，能站立无疲劳感时可进行步行锻炼，步行锻炼的程序应遵循他人搀扶步行→扶拐步行→独立步行的训练程序。

2.3.6失语的锻炼。失语患者的语言锻炼应与肢体锻炼同步进行，根据患者的年龄、文化程度、职业背景、生活环境、失语类型和程度，因人而异，选择和制定锻炼内容进行锻炼。锻炼从发音开始，从简到繁，平时多与患者进行语言交流，鼓励患者多说，但不能强迫，对患者说错话绝不能嘲笑。指导患者家属参与患者语言锻炼，效果会更好。

3讨论

3.1纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在纤维酶原活化素（如UK）的作用下形成的一种蛋白水解酶，它可使血栓中非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维蛋白碎片，从而达到血管再通，恢复脑组织血流供应，改变相应的神经功能损害。脑梗死早期选择性行微导管动脉溶栓，是通过微导管将溶栓药物r-tPA或UK(尿激酶)直接作用于局部血栓，定位精确，从而达到溶栓再通，挽救尚存活的脑缺血组织，改善神经系统功能。这样克服了以往静脉溶栓，全身用药量大，引起出血性并发症多的缺点。本组23例患者，通过早期选择性动脉溶栓治疗，取得了良好的效果，91.3%的病人不同程度血管再通，有2例发生脑出血并发症，家属要求自动出院后死于内科并发症。

3.2关于动脉溶栓治疗时间窗，从目前看来，目前，《中国脑血管病防治指南》中规定溶栓治疗的时间窗是发病后6小时内，基地动脉血栓溶栓治疗的时间窗和适应症可适当放宽，缺血脑组织存活的程度与缺血时间呈负相关。

3.4术后精心护理、密切病情观察、耐心指导和协助功能锻炼，是预防并发症，提高生存质量，减少致残率的重要保证。

通过对23例动脉溶栓术后病人的护理，我们体会到严密、细致的病情观察和科学的护理有力的保证了神经介入溶栓的治疗效果

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