围术期并发急性肺栓塞抢救成功1例

围术期并发急性肺栓塞抢救成功1例

李鹤

围术期并发急性肺栓塞抢救成功1例

李鹤（辽宁省鞍山市第三医院麻醉科辽宁鞍山114031）

【中图分类号】R563.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0127-02

患者，男，68岁，体重74kg，车祸致左小腿胫腓骨粉碎骨折入院。入院骨牵引治疗一周，一周内因行动不便卧床，入院时血常规、凝血功能、胸部X线、心电图和心脏超声检查均未见异常，入院一周后拟在腰硬联合麻醉下行左胫腓骨切开复位钢板内固定术（择期手术）。入室后常规监测，HR72次/分，BP130/85mmHg,SPO297%,于L3-4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，

注入腰麻针，见脑脊液流出后注入0.4%布比卡因2.5ml，平躺后测阻滞平面T9—S5，HR70次/分，BP110/75mmHg，SPO298%，开始皮肤消毒铺巾，行左小腿驱血后止血带加压，上止血带2分钟左右，患者突然呼吸困难，紫绀，大汗淋漓，伴意识消失，HR110次/分，RR26次/分，BP80/50mmHg，SPO280%，紧急面罩吸氧行正压控制呼吸，此时心音很弱，呼吸停止，分次注多巴胺80mg、地塞米松20mg、纳络酮0.4mg，5分钟后测BP100/70mmHg—130/90mmHg，HR95—120次/分，SPO285%—96%，心电图提示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1—V6导联T波倒置，Ⅱ、Ⅲ导联有Q波，心脏超声提示，左心舒张功能低下，肺动脉压56mmHg，三间瓣关闭不全，右心明显增大，诊断：急性肺栓塞。

紧急溶栓治疗单次静脉注射重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂8mg，静脉输注40mg维持2小时，抢救35分钟后患者神志开始恢复，HR98次/分，BP110/60mmHg,SPO296%，手术当天未做，2小时后送患者回ICU病房，5小时后患者意识恢复，HR92次/分，BP120/70mmHg，RR20次/分，鼻吸氧（2升/分），SPO296%。溶栓后48小时抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钠0.6mg1次/12小时。第三日左下肢超声检查报告提示：左下肢深静脉血栓，CT肺动脉血管造影（CTPA）提示：双肺多发肺动脉内低密度充盈缺损或完全缺损。患者病情平稳，未见并发症，于14日后在腰硬联合麻醉下行左胫腓骨切开复位内固定术，此次手术未驱血和上加压止血带，手术顺利，患者三个月后康复出院。

讨论患者在腰硬联合麻醉下行左胫腓骨切开复位钢板内固定术，在左下肢驱血上加压止血带2分钟后，患者突然发生呼吸困难，紫绀，大汗淋漓伴意识消失，首先应先考虑肺栓塞，其次依据临床表现，心电图及心脏超声的结果不排除心源性休克，但心脏超声提示肺动脉高压，右心明显增大，溶栓治疗效果良好，左下肢超声检查提示深静脉血栓，所以确诊该患者为肺栓塞。本例患者高龄，车祸后卧床1周，下肢骨牵引制动是深静脉血栓形成的因素，肺栓塞缺乏特异性的临床表现及体征，呼吸困难、胸痛、

咯血三联征在临床上少见[1]，该患者在生命体征平稳的前提下左下肢驱血上加压止血带后突然出现呼吸困难，紫绀，大汗淋漓，易误诊为心源性休克、ARDS等疾病，虽然CT肺动脉血管造影是诊断肺栓塞的金指标[1]，但当时该患者的病情不允许行急诊CTPA，根据临床表现，尤其是在左下肢驱血加压止血后患者突然出现临床症状，心电图及心脏超声不支持诊断为常见的心脑血管疾病和其他呼吸系统疾病，应及早做出肺栓塞的早期诊断，为成功溶栓争取宝贵的时间。本例患者心肺复苏同时进行溶栓治疗，抢救成功，提示我们早期诊断迅速溶栓对抢救成功有决定性的作用[2]，溶栓和抗凝治疗是治疗肺栓塞的最有效的治疗措施，可预防肺栓塞的再次发生[3]，为下次手术成功提供良好的基础，溶栓后再联合抗凝治疗十分重要，本例的治疗取得了满意的治疗效果。

经验教训（1）首先应排除易发病的人群，对于受伤后长期卧床的患者，尤其是老年人高血压患者手术前应常规检查双下肢的血管超声，了解血管内是否存在深部静脉血栓形成。（2）围术期对于高发病的人群要避免加压驱血，人为地造成深部静脉血栓的脱落流动。（3）一旦发病应及时准确地诊断，及时抢救和治疗是成功的关键。

参考文献

[1]张中和，陆壁莹，王辰.推进肺血栓栓塞症的诊断与治疗的规范化.中华结核和呼吸杂志，2001,24:705—706.

[2]钱钢，江力勤等.心肺复苏时静脉内溶栓抢救急性肺栓塞1例.中华急诊医学杂志，2005，14，139.

[3]程显声，何建国，高明哲等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗中心临床分析.中华内科杂志，2002，41:6-10.