对分娩镇痛缩短产程减少剖宫产率的研究

对分娩镇痛缩短产程减少剖宫产率的研究

高清孙行仕林娟

高清孙行仕林娟(龙口市妇幼保健院山东烟台256701)

【摘要】目的：研究分娩镇痛对缩短产程减少剖宫产率的作用。方法：选择住院足月妊娠初产妇，单胎头位，年龄23-37岁，身高150cm以上，无硬膜外阻滞禁忌症及产科禁忌症300例(分娩镇痛前产妇及家属在分娩镇痛协议书上签字),随机分为镇痛组及对照组，麻醉师及产科大夫24小时全程陪伴。结果：分娩镇痛组镇痛有效率及产妇满意率均达到100%，无痛分娩组第一产程6.8+2h,第二产程54+36min对照组第一产程8.2+2.4h，第二产程,58+26min，差异有统计学意义(P<0.05)。剖宫产率无痛分娩组36%，对照组52%差异有统计学意义(P<0.05)，不良反应，无痛分娩组有2例出现皮肤瘙痒时间在用药后1-2小时，新生儿Apgar评分出生后1分钟时均在8分以上，出生后5分钟时均在10分。结论：分娩镇痛有利于提高患者满意率，缩短产程，减少剖宫产率，减少术后不良反应，改善新生儿结局，意义重大，值得推广。

【关键词】分娩镇痛缩短产程剖宫产率

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）04-0016-02

产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二，分娩时剧烈疼痛可使产妇焦虑、紧张及产生长时间持续的应激反应，其肾上腺素浓度增高可以引起不规律的宫缩，而去甲肾上腺素浓度增高可造成子宫-胎盘血管收缩，使胎盘血流减少，肾上腺皮质激素增高导致血压升高，心脏负荷加重，母体耗氧、碳水化合物代谢增加，妨碍胎儿对氧和营养物质的摄取。产妇由于疼痛喊叫过度通气，耗氧量增加导致呼吸性碱中毒、低氧血症及代谢性酸中毒，最终造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫，如果采取适当的缓解疼痛措施，则可使上述应激反应减弱或消失。

世界卫生组织(WHO)提出2015年“人人享有生殖健康”，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，从提高围产医学质量而言，分娩镇痛势在必行。

我院自2006年开始将低浓度(0.145%)甲磺酸罗哌卡因配合芬太尼于产妇宫口开大近3cm，人工破膜无羊水污染及无明显头盆不称，估计顺产成功率高的产妇取得良好效果，目前剖宫产率增高很大的原因是产妇惧怕疼痛，不能忍受宫缩痛，宫口开至2-3cm疼痛开始加重，在宫口开至10cm疼痛达到高峰，潜伏期宫缩痛可忍受但到活跃期疼痛加剧，很多产妇不再有毅力坚持，这时用无痛分娩可完全缓解疼痛，使产妇有信心继续生产，产妇处于清醒状态，可以进水进食，可以下地行走，在没有疼痛情况下保持正常产力，在宫口近开全时，停止用药，这时产妇得到充分休息，保持了体力，第二产程更有力量，利用产力使胎儿顺利娩出。

1.资料及方法

1.1一般资料：

选择住院足月妊娠初产妇，单胎头位，年龄23-37岁，身高150cm以上，无硬膜外阻滞禁忌症及产科禁忌症300例(分娩镇痛前产妇及家属在分娩镇痛协议书上签字),随机分为镇痛组及对照组，麻醉师及产科大夫24小时全程陪伴。

1.2方法：

无痛分娩组：宫口开大3cm时进行硬膜外穿刺置管，成功后推注0.145%甲磺酸罗哌卡因+2mg/ml芬太尼混合液10-15ml负荷量，用温觉变化测定麻醉平面，平面控制在T10以下链接PCA泵，(药物为0.145%甲磺酸罗哌卡因+2mg/ml芬太尼混合液，持续流量5ml/h，自控流量1.5ml/15min，于分娩结束后停止镇痛，拔出硬膜外导管。若宫缩不理想时，给予0.5%缩宫素，依宫缩情况持续静滴。对照组不应用任何镇痛方法。

1.3观察项目

1.常规监测血压、心率、血氧饱和度、胎心率和宫缩情况。

2.疼痛程度采用线性视觉模拟评分(VAS)，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，0-2分为基本无痛，2-4分为轻微疼痛，但不影响睡眠，4-6分为中度疼痛，需增加剂量，6-10为剧烈疼痛。

3.运动神经阻滞程度，采用改良Bromage分级法测定，0级为无运动神经阻滞，髋、膝、踝关节可充分屈曲，I级为不能抬大腿仅能屈膝、踝关节；II级为不能屈曲膝部仅能屈踝关节；III级不能屈曲踝关节。

4.记录镇痛起效时间【硬膜外腔首次注药至出现无痛宫缩(VAS评分≤3分时间)】、镇痛时间(指从镇痛开始至宫口开全时间)、产程、分娩方式、镇痛药用量、阵痛后及产后副作用。

5.不良反应：下肢麻木、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、低血压(收缩压低于基础值20%)发生情况。

6.新生儿出生后1-5min进行Apgar评分。

1.4统计学处理：采用t检验及x2检验。

2.研究结果

分娩镇痛组镇痛有效率及产妇满意率均达到100%，在整个无痛分娩过程中，用药前后产妇BP、HR、SPO2和胎心率均无明显变化，说明药物对产妇生命体征无明显不良影响，用药后对母婴是安全的，产妇产程时间，无痛分娩组第一产程6.8+2h,第二产程54+36min对照组第一产程8.2+2.4h，第二产程,58+26min，差异有统计学意义(P<0.05)见表1，剖宫产率无痛分娩组36%，对照组52%差异有统计学意义(P<0.05)，不良反应，无痛分娩组有2例出现皮肤瘙痒时间在用药后1-2小时，新生儿Apgar评分出生后1分钟时均在8分以上，出生后5分钟时均在10分。

表1第一、第二产程及剖宫产率的比较

3.讨论

分娩期的疼痛主要产生第一产程，由于子宫体肌纤维的规律收缩，宫颈管的进行性缩短和宫口进行性扩张及圆韧带受到牵拉所致，疼痛程度随着产程进展宫口开大而逐渐加重，子宫体交感运动纤维来自T5-10，感觉纤维来自T11-L1，子宫颈运动和感觉纤维均来自S2-4副交感神经，阴道和会阴也来自S2-4副交感神经感觉纤维，阴道无运动神经支配。

本研究采用PECA是国内外麻醉界公认的，镇痛效果最可靠，使用最广泛的药物性分娩镇痛方法。药物选用0.145%甲磺酸罗哌卡因伍用2mg/ml芬太尼，镇痛效果好，做到完全无痛，产妇处于清醒状态，可以进水进食，可以下地行走，在没有疼痛情况下保持正常产力，缩短产程。在分娩镇痛过程中，如需剖腹产，则不必再行穿刺操作，节省了手术前准备时间，增加顺产率，减少剖腹产率，增加盆腔血流量，改善胎儿的氧供给，减轻或消除产妇分娩时痛苦，消除疼痛的不良反应，减少产妇不必要的体能消耗，可维持产妇在分娩中的形象，使产妇享受分娩得子的喜悦。

硬膜外分娩镇痛阻滞了子宫下段宫颈的运动神经(S2-4)及骨盆底阴道神经(S2-4)，从而减少软产道阻力，有利胎头下降及宫颈口扩张，而子宫体部运动神经(胸10以上)未被阻滞，再局麻药浓度低，子宫收缩不受影响，另一方面，产妇疼痛减轻或消失，缓解了紧张情绪，减少氧耗量，有利第一产程进展，产妇第一产程中得到充分休息。减少不必要的体力消耗，第二产程更有力量利用产力使胎儿顺利娩出，第二产程也不延长，增加了顺产率，减少剖腹产率，硬膜外局麻药伍用阿片类镇痛药可以减少25%的局麻药用量，以达到最小运动阻滞的目的，文献报道PECA药物配方中伍用2mg/ml芬太尼新生儿脐静脉血中仅2(13.3%)测出极微量的芬太尼，其对胎儿不会产生呼吸抑制及不良影响。因此，对母婴是安全的。

硬膜外神经阻滞后可减弱子宫收缩力，正常分娩胎儿下降过程中，机械牵拉子宫颈促进催产素的释放，增加子宫的收缩称Ferguson反射，当施行硬膜外神经阻滞时，抑制Ferguson反射，子宫收缩减弱，故我们在硬膜外神经阻滞同时，补充了外源性催产素，在一定程度上恢复了子宫的收缩力。

分娩镇痛的广泛应用是利国利民利己的好事，最大的受益者应该是广大妇女，真正使她们从分娩的痛苦中解脱出来。对医院来讲，由于医院提供了优良的医疗服务，因此提高了医院在市场当中的竞争力，因此说对无痛分娩镇痛无禁忌的产妇应大力推广无痛分娩。

参考文献

[1]徐静，曹启军.硬膜外分娩镇痛对产程进展及分娩结局的影响[J].现代医学，2009，12(5)：26-27.

[2]郎秋英.妇产科分娩镇痛对产妇及新生儿的影响[J].中国妇幼保健，2007，14(22)：1885.

[3]黄炜，丁一琴.无痛分娩的临床观察与分析[J].中国医学创新，2011，9(4)：43.

[4]朱素君，苏卫兰，杨尚武.连续硬膜外阻滞麻醉对无痛分娩的观察[J].海南医学院海报，2007，13(4)：370-371.

[5]自立.硬膜外间隙阻滞技术用于无痛分娩的临床观察[J].中国现代药物应用，2011，7(6)：82.