老年人社区获得性肺部感染106例临床诊治体会

老年人社区获得性肺部感染106例临床诊治体会

李燕

李燕（平舆县人民医院463400）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0126-02

【摘要】目的探讨老年人社区获得性肺部感染的临床特点及诊治体会。方法回顾性分析106例老年人社区获得性肺部感染的临床资料。结果以春冬两季发病多见；上呼吸道感染为主要诱因；临床表现不典型；致病菌复杂；治疗时间长。结论正确诊断，及时行痰细菌培养，合理治疗是老年人社区获得性肺部感染临床治愈的关键。

【关键词】老年人社区获得性肺部感染诊断治疗

老年人常伴有基础疾病存在，免疫功能减退,呼吸系统防御功能下降,较易患肺部感染。随着人口的老龄化,老年人社区获得性肺部感染的患病率也有所上升,但其临床表现常不典型,甚至不表现出呼吸系统症状,常发生漏诊或误诊以致丧失治疗时机。现将我院2010年1月～2011年12月收治的老年人社区获得性肺部感染106例的临床资料进行系统分析,为老年人社区获得性肺部感染的诊断与治疗提供参考。

1、临床资料

1.1一般资料：本组106例患者均符合老年社区获得性肺部感染的诊断标准［1］，其中男63例,女43例,年龄60～88岁,平均（69.8±9.8）岁,其中60～69岁37例,70～79岁48例,80岁以上21例。冬、春季发病73例,占68.9%;秋季发病23例,占21.7%;夏季发病10例,占9.4%。在发病诱因中,上呼吸道感染74例,占69.8%；无明显诱因32例,占30.2%。

1.2临床表现：106例中发热79例,咳嗽82例，咳痰95例,有呼吸困难86例,肺部有啰音95例,肺部呼吸音弱93例,心悸83例,心律不齐38例,疲乏无力66例,休克2例,伴恶心，呕吐46例，腹泻31例。89例有基础疾病,其中继发于慢性阻塞性肺部疾病者40例;继发于支气管哮喘18例；支气管扩张6例；脑血管病及其他疾病者27例。并发症主要有呼吸衰竭56例,心力衰竭38例,肺性脑病25例,胸腔积液16例,电解质紊乱74例,上消化道出血6例,肾功能衰竭1例,感染性休克2例,呼吸窘迫综合征5例。

1.3胸部CT检查：全部病例均行肺部CT检查,示肺纹理增多，模糊，散在小斑点状或片状阴影72例,占67.9%;呈间质性改变19例,占17.9%;呈大片状改变26例,占24.5%;分布在右下肺40例,占37.7%;分布在左下肺39例,占36.8%;分布在右上肺16例,占15.1%;分布在左上肺11例,占10.4%;分布在双肺66例,占62.3%。

1.4实验室检查：患者WBC低于正常者16例(取正常值为4～10.0×109/L),占15.1%;正常者19例,占17.9%；高于正常者71例,占67%;NE%大于70%者为97例,占91.5%。106例全部行痰培养,85例阳性,阳性率为80.2%。分离出致病菌112株,革兰氏阴性杆菌49株,占46.2%,其中不动杆菌属12株,肺炎克雷伯菌11株,铜绿假单胞菌9株,流感嗜血杆菌8株,阴沟肠杆菌12株;革兰氏阳性球菌52株,占49.1%,其中葡萄球菌28株,肠球菌17株,链球菌7株;真菌5株,占4.7%,均为白色念球菌。

1.5诊断：本组病例诊断根据临床表现，肺部CT及实验室血常规检查和痰细菌培养,入院时确定诊断86例,其余20例均入院1周内确诊。

1.6治疗及转归：（1）全部患者以抗感染治疗为主,选用的抗生素主要有哌拉西林/舒巴坦，第3代头孢菌素，左氧氟沙星，氨基糖苷类，碳青霉烯类。初期时主要根据经验用药，然后根据细菌培养及药敏试验结果调整用药,治疗期间多次查痰、尿、便真菌培养，预防二重感染。（2）根据基础疾病，配合吸氧,解痉、平喘祛痰等药物,超声雾化,纠正酸碱平衡及电解质紊乱。部分危重患者给予机械通气治疗。（3）加强营养支持，疗法采用输液、白蛋白、脂肪乳和氨基酸等。平均住院时间26天,治愈29例,好转66例,死亡11例。

2、讨论

由于老年人机体老化,全身和局部的免疫功能减退,加之老年人气道分泌机能减退,黏膜纤毛运动减弱,局部防御机能减弱,管壁，肺组织弹性减弱,影响分泌物排出,老年人咽喉反射降低,胃内容物和咽喉分泌物容易吸入气管内,带入病原微生物或理化致病因子而诱发呼吸道疾病。此外,老年人呼吸道黏膜腺体萎缩,分泌减少,病原体易在呼吸道停留繁殖,故易导致呼吸道感染［2］。老年人肺部感染的发病多见于冬春季节,且与感冒受凉及上呼吸道感染有关,是常见的诱发因素。

老年人社区获得性肺部感染与一般肺部感染相比有较大的差异性。通过对本组106例临床资料分析,老年人社区获得性肺部感染有如下特点:①老年人常存在慢性呼吸道疾病和脑血管疾病后遗症，其中以慢性支气管炎，支气管哮喘和脑血管疾病后遗症多见；②起病多隐匿，临床症状多不典型,一般肺炎的症状如咳嗽、咯痰、胸痛等可能不明显,部分以乏力，气短起病，加重时表现为嗜睡等神经系统症状。由于免疫功能下降,临床上可以不出现发热和WBC增高的表现；③致病菌株复杂，本文资料显示革兰氏阴性杆菌有上升趋势，可能为老年人基础疾病复杂，病程长，反复长期应用抗菌药物有关，提示应选择兼顾革兰氏阴性和革兰氏阳性球菌的抗菌素。④本组病例均做肺部CT证实,临床表现轻重与肺部CT所见的炎症侵犯程度几乎平行,是评价治疗和估计预后的重要参考依据。⑤大多数患者有基础疾病,并发症较多，尤其脑梗死后遗症患者，长期卧床，感染不易控制,病死率高,故应采取积极的抗感染治疗,抗感染药应用要尽早、足量,从高效广谱的降阶梯的疗法用起，不要从低档窄谱的升阶梯疗法开始。⑥应常规进行痰培养和药敏试验,病程中应根据治疗效果和药敏试验及时调整用药方案。对于金葡菌可以选用苯唑青霉素或邻氧青霉素，喹诺酮类或氨基甙类,而对耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)，则应选用万古霉素，同时可考虑配合第4代头孢菌素如头孢匹胺或者碳青霉烯类，对于合并感染性休克的患者联合用药有可能提高存活率［3］。如出现真菌或厌氧菌感染，可给予大扶康及甲硝唑等治疗；⑦机械通气：部分呼吸衰竭和合并急性呼吸窘迫综合征患者，在药物治疗无效情况下，进行气管切开，呼吸机辅助通气，待病情好转后脱机。本文中共有15例患者使用机械通气，后成功脱机，好转出院。⑧营养支持：由于患者年老体弱，抵抗力低下，因此,在有效抗感染治疗的同时,积极加强肠内或静脉营养支持治疗，保证糖、脂肪、蛋白质的摄入，恢复体力和呼吸肌力。⑨采用综合疗法，维持水电解质、酸碱平衡，要注意保护重要脏器心、肝、肾的功能，避免使用对肝肾功能有损害的药物,同时要重视基础疾病及并发症的治疗。

总之,对老年人社区获得性肺部感染患者只要做到及早发现、及时诊断、早期积极抗感染和综合治疗，是提高治愈率，降低病死率的关键。另外，老年人社区获得性肺部感染病程长，恢复慢，治疗时程要足够长，也是提高治愈率，降低病死率的重要因素。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199.

［2］张清君.老年人重症肺部感染临床分析［J］.临床肺科杂志，2004，9（3）：262.

［3］RodríguezA,MendiaA,SirventJM.Combinationantibiotictherapyimprovessurvivalinpatientswithcommunity-acquiredpneumoniaandshock［J］.CritCareMed,2007,35(6):1493.