改良的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端缺损

改良的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端缺损

安龙1魏晓建2

（1山东省聊城市中医院骨二科山东聊城252052)

(2山东省聊城市手足外科医院山东聊城252052）

【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0072-02

指端皮肤及软组织缺损在临床上很常见。其治疗原则是一期闭合创面，尽可能保留患指的长度，修复后的指端应具有良好的感觉和外形。临床上修复指端缺损的方法很多，但各具优缺点。我院自2003年7月至2007年12月应用改良的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指端缺损88例97指。效果满意。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组共88例（97指），其中男性62例，女性26例；年龄17岁至65岁。致伤原因主要是冲床挤压伤、三角带撕脱伤、电锯切割伤。其中拇指15指，食指17指，中指28指，环指25指，小指12指。本组所有病例均有骨外露或肌腱外露。本组皮瓣切取面积最小1.5×2cm，最大2.2×3.0cm。

1.2皮瓣的设计与手术方法

1.2.1皮瓣的设计按指端缺损的面积设计指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣。轴心线选择在手指背侧掌指关节的桡侧（或尺侧）与近指、远指间关节的桡侧（或尺侧）连线上，旋转点位于近指间关节至远指间关节的桡侧（或尺侧）轴线上，不可超过远指间关节，较受区面积放大20%设计。筋膜蒂的边界不应超过指侧正中线。皮瓣的解剖平面在腱周组织浅层。皮瓣远侧缘蒂部携带3～5mm宽的皮桥（即“球拍”状皮瓣）。

1.2.2手术方法臂丛麻醉，驱血后上气囊止血带，创面彻底清创，分别结扎残端指动脉残端骨外露者咬除外露骨质，皮肤坏死者彻底扩创。按指端缺损面积的120%于指体近节桡背侧或尺背侧（即指背神经的体表投影线）设计切取皮瓣，切取时找出指背神经，将其尽可能向近端游离后切断，备用。创面与皮瓣之间做锯齿状切口，皮瓣远侧缘蒂部携带3～5mm宽的皮桥（即“球拍”状皮瓣），保留0.5～1cm宽的筋膜蒂。于深筋膜层掀起皮瓣及蒂部，保护好腱周组织，然后逆行转移至指端缺损处，皮瓣携带的皮神经与创面指固有神经断端镜下吻合。皮肤缝合务必宽松，放置引流条。供区创面取全厚皮片覆盖，加压打包。术毕石膏托固定，2周后拆除外固定进行功能锻炼。

2结果

皮瓣全部成活。9例术后2～3天皮瓣呈暗紫色，肿胀、水泡形成，经间断拆除蒂部缝合线数针，抬高患肢，或在皮瓣远端小切口放血2～3天、静滴七叶皂甙3～5天后肿胀消退，水泡吸收。全部病例经3个月～3年随访，皮瓣质地良好，弹性及色泽正常，无明显色素沉着，耐磨，指腹饱满。两点辨别觉6～10mm。手功能按TAM法评定，优79例，良13例，可5例，优良率94.8%。

3讨论

指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣是一种包含指背神经的深筋膜蒂皮瓣，经数年发展和改进已基本成熟，但具体手术细节尚需进一步改良。我院参考文献并结合临床经验，对手术细节进一步改良，使指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣在临床上的应用更加满意。

3.1吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣的优点

（1）手术操作简便，易于普及。（2）供区与受区皮肤颜色、质地、厚度相近。（3）不损伤知名血管和神经，创伤小，术后肢体血运和感觉不受影响。（4）手术在同指进行，不损伤指动脉，不损伤其他手指，患者易于接受。（5）皮瓣转移后感觉恢复良好。（6）对于伴有一侧指动脉损伤者应用不受限制。（7）皮瓣供区和蒂部形成范围宽大，能满足临床需要。

3.2手术方法的改良和体会

早期的吻合神经指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣存在的问题：（1）筋膜蒂开放旋转移位时，未形成带皮肤的筋膜蒂部（即“球拍”状皮瓣），旋转后筋膜蒂部皮肤缝合紧张，术后蒂部形成卡压。（2）皮瓣转移后2～3天经常会出现皮瓣呈暗紫色，肿胀、水泡形成。

针对以上问题我们对手术方法和术后处理做了改良：（1）筋膜蒂开放旋转移位时，皮瓣远侧缘蒂部携带3～5mm宽的皮桥（即“球拍”状皮瓣），使旋转后筋膜蒂部皮肤缝合较宽松，不致形成蒂部卡压。（2）皮瓣下放置引流条，避免创面出血形成压迫。（3）指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣转移后静脉回流障碍是影响皮瓣术后恢复的重要因素，我们采取间断拆除蒂部缝合线数针，抬高患肢，或在皮瓣远端小切口放血2～3天、静滴七叶皂甙3～5天的方法，使皮瓣的静脉危象全部得以解决。（4）筋膜蒂内的肉眼可见静脉均应结扎。我们在做带血管蒂皮瓣转移时，临床上有时出现皮瓣瘀血、肿胀、起水泡等静脉回流障碍现象。究其原因一般为动脉供血丰富，静脉回流不畅所致。但指背逆行筋膜蒂岛状皮瓣则不同，由于指背有丰富的静脉网，皮瓣切取后蒂部一般含有1～2条较粗的指背静脉，而它们的正常回流恰巧是皮瓣形成瘀血的原因，皮瓣切取后的毛细血管反应其实大部分是静脉回流所致，而非筋膜蒂内的动脉血管网的血供。因此应结扎筋膜蒂内的肉眼可见静脉。但不能分离后结扎，以免影响皮瓣的血供。

参考文献

[1]朱通伯，戴克戎．骨科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：145-150，338-341.

[2]王学谦，娄思权，侯筱魁，等．创伤骨科学[M].天津：天津科技翻译出版公司,2007：1936.