急性心肌梗死行急诊PCI术中并发电风暴的抢救与护理

急性心肌梗死行急诊PCI术中并发电风暴的抢救与护理

李旭平

李旭平（广西壮族自治区人民医院心血管内科广西南宁530021）

【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0013-03

【关键词】急性心肌梗死PCI电风暴电除颤护理

急性心肌梗死（AMI）行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)是采用机械的方法直接开通闭塞的冠状动脉。这种治疗方法与经药物治疗相比有成功率高、预后好等特点，可以更多地抢救濒死的心肌，缩小梗塞面积[1]。但由于部分心肌梗死患者存在潜在的危险因素，其风险性大，心肌梗死急性期，特别是24h内，心肌电活动极不稳定，常易出现各种心律失常。其中心室颤动为致命性心律失常，发病突然，可表现为意识丧失、抽搐等，如不及时救治，可造成患者死亡[2]。电风暴是指在24h内出现2次或2次以上的复发性室速或室颤，通常需要电转复和电除颤[3-4]，而早期明确诊断，及时发现致命性心律失常并进行积极有效的电除颤是抢救成功的关键[2]。我科于2009年1月至2011年1月收治了5例AMI患者，在行急诊PCI过程中并发电风暴，经过积极除颤抢救和精心治疗护理，患者最终康复出院。现将5例AMI在急诊PCI术中并发电风暴的抢救与护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组5例患者为男性，41～58岁，因突发持续性心前区疼痛2～5h不缓解来院就诊。3例诊断为急性下壁心肌梗死，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.3～0.4mV，心率40～52次／min、血压80～90／50～65mmHg。2例诊断为急性广泛前壁心肌梗死，心电图提示：Ⅰ、avL、V1～V3ST段抬高0.4～0.5mV，V4～V6ST段抬高0.2～0.3mV，心率90～120次／min、血压70～90／40～55mmHg。

1.2PCI术流程及方法流程：患者入住急诊科后，经急诊科接诊医生初步诊断为AMI，立即通知心血管内科医生会诊，经心血管内科医生进一步确诊，询问病情及结合血化验结果确诊无急诊PCI手术禁忌症，征得患者及家属同意并签手术同意书后，心血管内科会诊医生立即通知介入小组成员（介入小组成员接到通知后必须在20分钟内到位）。急诊科护士迅速做好术前准备，包括术野备皮、用静脉留置针建立有效静脉通道、口服氯吡格雷300mg、拜阿司匹林300mg。完成术前准备后和急诊科医生一起把患者送至导管室。手术方法：PCI采用Judkins法，经股动脉途径，用6F造影导管，分别行左、右冠状动脉冠脉造影，常规左冠脉透照体位4个，右冠脉透照体位2个。注射造影剂左冠状动脉5～8ml／次，右冠脉4～6ml／次，手推注射。根据冠脉影像结果，结合患者心电图及临床症状，对“罪犯”血管进行PCI治疗。

1.3结果本组5例患者，3例为右冠状动脉完全闭塞，1例为前降支完全闭塞，1例为左主干和前降支开口处95%狭窄，有3例患者在术中PTCA导丝通过狭窄处时出现室颤，2例患者在球囊进行预扩张时出现室颤，经积极除颤抢救和使用抗心律失常、升压药、主动脉球囊反搏辅助治疗等处理，心电恢复窦性心律。共植入支架5枚，除颤3～11次，最后均抢救成功。

2护理

2.1术前准备患者的准备：接到急诊手术通知后，迅速做好抢救药械、手术物品的准备和人力安排。尽快安置患者于手术台，立即予吸氧、专人监护心电并在床边护理以防坠床，并做好术野皮肤的消毒。

抢救器械及药品的准备：急诊PCI患者病情危急，来势凶猛，时间紧急，必须充分做好抢救器械和药品的准备。如阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮、肾上腺素、异丙肾上腺素等，利多卡因和阿托品针应先用注射器抽吸好放于无菌盘内备用。临时起搏器、除颤仪、主动脉内球囊反搏仪应处于应急备用状态。

2.2术中配合与急救护理密切观察病情：严密观察患者心率、心律、血氧饱和度及压力曲线的变化，注意患者的意识状态，及时发现异常变化。特别是在导管进入左、右冠状动脉开口处、PTCA导丝通过闭塞狭窄处和球囊进行预扩张时，极易发生室速、室颤。本组有3例患者是PTCA导丝通过闭塞狭窄处时出现室颤，有2例患者是在球囊进行预扩张时出现室颤，均应及时发现并及时有效的进行除颤和积极抗心律失常、升压及主动脉内球囊反搏仪的辅助治疗，才得以转危为安。

分工协作，密切配合：急诊PCI时应至少有2名导管护士在台上配合（必要时需要3人），明确分工，做到忙而不乱。1名护士专门负责观察病人的意识、心电监护及抢救药械的使用。另1名护士负责递送手术材料、抽吸药品及各种数据资料的记录。

正确使用除颤器：监护电极片贴放时，注意避开电除颤部位，以免影响电除颤。除颤仪的电极板随时保持心尖部的电极板放置在除颤仪的右侧，心底部的电极板放置在左侧，以保证除颤时能迅速并准确无误的进行电除颤。每次除颤时稍微调整部位并保证有足够的导电膏，防止多次电击除颤造成皮肤烧伤。

安全护理：患者发生室颤时全身抽搐、意识丧失，因此手术前应及时使用约束带限制患者上下肢活动，防止抽搐时动脉鞘管脱位，引起大出血，造成意外伤害[5]。

2.3介入术后护理术后病情观察：术后患者均安排在CCU继续治疗。给予心电监护、无创血压、血氧饱和度监测、吸氧等。每天描记12导联心电图（患者有胸痛时应随时描记心电图），由于术后留有鞘管，因此应妥善固定鞘管，注意穿刺局部情况及术肢的血运、动脉搏动及有无出血现象等，倾听患者的主诉。及时准确遵嘱用药并观察疗效。发现问题及时汇报医生，妥善处理。

并发症的预防：首先，拔除鞘管时容易引起穿刺口疼痛，疼痛可诱发迷走神经反射，导致心动过缓、血压下降，从而使冠脉血流减少[6]。因此，拔除鞘管时应做好局部充分麻醉，护士做好心理护理分散患者的注意力，同时备好阿托品、多巴胺及利多卡因。其次，预防静脉血栓的形成，术后24h指导患者床上活动双下肢，必要时予以按摩。

皮肤护理：为防止患者皮肤灼伤，除颤前电极上均匀涂抹导电膏，本组病人有1例经电除颤11次的患者胸部皮肤轻微发红，有轻微触痛，无破损、出血。给予红霉素软膏涂抹患处，并保持局部皮肤的清洁干燥，避免摩擦，1周内痊愈。

心理护理：交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素，患者在极度悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞，自主神经功能严重失衡等，可诱发电风暴。患者经历了剧烈的疼痛并伴有濒死感，再加上要求制动等，患者处于极度恐惧状态。护士应多关心询问患者的自觉症状，鼓励其说出害怕的原因，根据患者的具体情况进行心理评估并给予及时的、有针对性的心理干预，同时做好家属的心理疏导，共同关心患者，使其积极配合各种治疗和护理。

健康教育：护士用通俗易懂的语言向患者讲解AMI的相关知识，告知用药的目的、术侧肢体制动及卧床休息的重要性，使他们产生一种安全感、信任感，良好的心境始终贯穿于疾病的治疗和护理过程中，从而帮助患者正确认识疾病，提高对疾病发作的应急能力，有助于减少或避免抑郁等不良心理状态的发生[7]。

3讨论

3.1加强护理人员的专科培训，是急诊PCI的基础急诊PCI患者病情危重，变化复杂、突然，加强导管护士的专科培训，在日常工作中应严格交接班制度，把工作做到制度化、规范化，保证各种抢救设备、物品、药物100％的完好率。导管室护士应熟悉患者的病情，熟练掌握电风暴发作的临床表现及分析电风暴发作的特征性心电图，有预见性的做好抢救的准备。手术时思想高度集中、沉着冷静、才思敏捷、反应迅速、有条不紊，才能在电风暴来临时给予及时、有效的救治，稳操胜券。

3.2程序化的术前准备是急诊PCI的前提在AMI的抢救治疗中，讲究的是“时间就是心肌”，要将无序的术前准备改为术前准备具体化、执行医嘱程序化。程序化的护理缩短了术前准备的时间，为抢救更多的濒死心肌赢得了时间。

3.3主动脉球囊反搏的使用是急诊PCI并发电风暴治疗的强有力的辅助治疗措施对于重症AMI患者使用IABP可以有效地增加冠脉内血流及心肌灌注，改善左室功能，从而为心源性休克患者进行血运重建赢得了治疗时间和提供了必要的保障[8]，降低了临床事件的发生率和死亡率[9]。本组有2例患者使用主动脉球囊反搏进行辅助治疗，强有力的提高了手术的成功率。

参考文献

[1]邵云霞，孙悍英，王惠芹．急性心肌梗死介入手术治疗围手术期的护理[J]．河北医学，2008，14(2)：223．

[2]陈凤平，黄明方．急性心肌梗死并发电风暴一例的急救护理[J]．解放军护理杂志，2007，24(11A)：66．

[3]刘元生．冠状动脉搭桥术后的电风暴[J]．临床心电学杂志，2004，3(4)：304．

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[7]宋兰英．1例瓣膜置换术后电风暴的抢救与护理[J]．护理学研究，2008，22(7)：1782．

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[9]杨俊杰，刘宏斌，丁胜华，等．主动脉球囊反搏在急性心肌梗死患者中的运用及预后因素分析[J]．中国康复理论与实践，2009，15(1)：79—81．