48例昏迷患者早期肠内营养建立与护理

48例昏迷患者早期肠内营养建立与护理

井文婷

井文婷

西安市第四军医大学唐都医院陕西西安710038

【摘要】目的：探讨肠内营养在重症昏迷患者治疗中的早期运用与护理。方法：通过回顾本科2014年48例重症昏迷患者经早期肠内营养的建立，从而探讨有效的早期肠内营养支持建立及其并发症的护理。结果：48例重症昏迷患者经早期肠内营养的建立，20例无并发症，15例出现腹泻，7例腹胀便秘，5例有食物反流，1例有消化道出血经处理后均能成功建立肠内营养。结论：肠内营养的早期建立，能够明显改善重症昏迷患者的营养状况，减少并发症，改善其预后。通过个体化的方式，积极采取有效的预防及护理措施处理肠内营养并发症，可以使重症昏迷患者早期肠内营养建立顺利实施

【关键词】重症昏迷；肠内营养；格拉斯哥昏迷评分

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0395-01

1资料与方法

1.1一般资料

本组48例,全部为重症昏迷患者,格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8。男30例,女18例；年龄16-80岁；其中广泛性脑挫裂伤20例，原发性脑干损伤5例，脑挫裂伤3例，颅内血肿10例，硬膜外血肿7例，硬膜下血肿并蛛网膜出血3例；手术治疗35例，保守治疗18例。48例各种营养指标都有所改善，但部分患者出现以下并发症：15例出现腹泻，7例腹胀便秘，5例有食物反流，1例有消化道出血。

1.2治疗方法

入科后给予留置胃管，患者肠功能稳定，具备血液动力学及呼吸的稳定，适当的肠内输注途径注入温水200ml,每日3次，计算每日抽取胃液量，胃泡鼓音区叩诊，肠鸣音监测，大便情况，选择肠内营养建立时机。早期用5％糖盐水200ml，6次/日胃管注入1-2d,无胃潴留(胃泡鼓音区存在,抽胃液量小于100m1),无消化道出血,肠鸣音大于3次/min，即过渡到肠内营养，遵循由少到多，由稀到浓，量出为入的原则，逐渐取代肠外营养。一般20ml/h为起始速度如能耐受则以25ml/h速度递增,直至达到预期的液量最终速度100-125ml/h。治疗期间每天更换鼻饲泵管以预防感染，营养膳食最好现配现用，放置时间不宜超过24h，以防变质。

2并发症观察及护理

2.1腹泻的预防及护理：

腹泻是肠内营养最常见的并发症，多与消化吸收不良，抗生素相关性肠炎，营养配制的因素等有关。

①合理使用抗生素并注意营养液保质期，现开现用，注意防止污染，连续泵注时1次用量持续时间应<8小时。②营养液可用鼻饲泵，匀速泵入，温度为37-40℃。如发生腹泻注意水的补充，气管切开患者尤为重要，并监测水电解质。③每日口腔护理4次，防止口炎性腹泻或感染。④可适当选用肠微生态制剂，双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊，必要时使用抗胆碱能制剂或收敛剂控制腹泻，腹泻严重时可暂停喂食，并做大便常规检查和培养。

2.2代谢性并发症的预防及护理

①监测血糖，异常者合理使用胰岛素，可改用糖尿病专用营养液替代；严格记录24小时出入量，监测水电解质生化指标，并观察临床表现。②血糖正常患者，每周检测血糖1次‐3次（D级推荐）；急性脑出血患者血糖控制目标：＜10mmol/L（D级推荐）；危重症患者血糖控制目标：7.8‐10.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。

2.3食物返流及误吸的预防及护理

①进食前必须确认管端的位置，泵注时床头抬高30-45°。②经常检查胃潴留情况，若发生误吸应立即停止输入吸尽胃内容物，行气管内吸引，使用抗生素防止肺部感染。③食物中含有胃酸，造成化学吸入性肺炎，部分患者食物返流由吸痰引起，所以吸痰时动作要轻柔，插管不宜过深，避免呛咳引起食物返流。④病情允许患者尽量取半卧位，直至输注后30分钟，营养液输入时速度容量逐渐增加。⑤气管插管及气管切开患者的气囊管理应用最小闭合技术，预防返流及误吸，在进食4小时后回抽胃内容物，观察是否存在胃潴留，若胃内容物量小于50ml，可将气囊恢复原有压力。⑥鼻空肠管行肠内营养优于胃管，本科8例患者采用鼻空肠管行肠内营养，无一例患者出现食物返流。

2.4堵管的预防及护理

①输注前摇匀，每次喂养前后均应用温开水30-50ml冲洗管道，防止堵塞。②如连续泵注，每4小时回抽胃内容物并注入温开水30-50ml如发生堵管，应用注射器抽吸温开水冲洗或用胰酶和碳酸氢钠混合液冲管，压力不可过大，如反复冲洗仍不通畅，则应换管。

2.5腹胀与便秘的预防及护理

重症昏迷患者脑肠轴失调，应激性胃肠道缺血性损害，卧床，缺乏食物的机械性刺激，都将严重影响胃肠蠕动，导致粪便在肠内滞留过久，水分过多吸收，造成便秘。

每次输注前先抽吸以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃肠减压，也可服用多潘立酮、莫沙比利等胃动力药。②观察便秘患者，可加用缓泻剂如厚朴合剂或使用开塞露、灌肠等方法，保持大便通畅。

2.6消化道出血的预防及护理

多数患者还会出现应激性溃疡并出血。①在鼻饲前应回抽胃液，观察胃液及大便颜色，检查是否有出血[1]，如有出血，可应用抑酸、保护胃黏膜及止血药物，24h内无活动性出血不应禁食。②临时加用质子泵抑制剂；血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；或使用鼻空肠管；血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。

2.7鼻腔及鼻部皮肤的护理

做好鼻腔护理，插管侧鼻腔每日滴石蜡油2次，每次2-3滴，保持另一侧鼻孔通畅，经常去除鼻腔分泌物，并定期移动胃管，防止鼻黏膜长期受压发生糜烂、坏死。固定管道时可使用水胶体透明贴保护皮肤，固定的松紧度应适宜，避免损伤患者鼻部皮肤。

3讨论

重症昏迷患者失去自我调节的能力，处于被动摄食状态，同时机体处于一种应激状态，患者的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，易出现营养不良，严重影响患者的预后。有关营养支持时机的临床研究显示，早期胃肠内营养（EN）可使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短[2]。管饲肠内营养（EN）被认为是一种标准的治疗方法[3]，是首选的营养支持途径。研究证实，肠黏膜的主要营养方式是腔内营养。即直接从肠腔内吸收营养底物供自身利用，该种营养方式占总营养底物摄取的70％，另外30％源自动脉血液的供给[4]。因此肠内营养与肠外营养相比，更有助于维护肠黏膜结构与功能，可及时合理调配饮食，对维持营养状态、增强机体抵抗力、促进脑组织恢复及降低死亡率有非常重要的意义。只有正确了解肠内营养及其并发症，并积极采取有效的预防及护理措施，才能使营养支持顺利实施。可大大减少重症昏迷患者的并发症，改善其预后。

参考文献

[1]WilmoreDW,姚国相.21世纪的营养和代谢支持[J].中国临床营养杂志,2011,9(1):4

[2]任建安,黎介寿．感染患者的营养支持策略及途径选择[J].中国实用外科杂志，2012，23(2):68

作者简介：

井文婷，护师，从事神经外科临床护理工作