骨水泥型半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者发展方向

骨水泥型半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者发展方向

程洪财朴成吉赵庆国

程洪财朴成吉赵庆国（长春市人民医院骨科吉林长春130051）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0087-03

【摘要】目的探讨骨水泥型半髋关节置换和其他方法治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的总体疗效及术后不同阶段疗效的差异及其在治疗中的意义。方法2004年2月至2008年9月，在我院分别接受骨水泥型半髋关节置换(A组，30例)及DHS，(B组，23例)、PFN(C组，19例)内固定手术治疗的三组，共72例高龄股骨粗隆间骨折患者，从术后早床下活动、功能恢复程度、并发症等方面进行比较。结果A组优势明显，与B、C组相比，A组手术后短期内可以床下活动（一般3-5天），减少并发症的出现。功能恢复理想。结论骨水泥型半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者总体疗效优于PFN及DHS。值得推广。

【关键词】高龄股骨粗隆间骨折患者骨水泥半髋关节置换

股骨粗隆间骨折是高龄人常见损伤，随着我国人口的不断老龄化，股骨粗隆间骨折也正呈现逐年上升的趋势。治疗方法多种多样，目前最常用伽马钉（Gamma）、DHS及PFN内固定手术治疗。我们知道，长期卧床可引起多种并发症，其中一些并发症对患者也许是致命的。为了进一步减少患者卧床时间，减少并发症，尽早恢复功能，就要选择一个对高龄股骨粗隆间骨折患者行之有效的治疗方按，我院骨科对2004年2月至2008年9月的72例高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗，并进行了对比研究，回顾性分析骨水泥型半髋关节置换与PFN及DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折患者术后不同阶段疗效差异。

1资料与方法

1.1一般资料本组共72例，男40例，女32例;年龄62～92岁，平均71.1岁;其中左侧31例，右侧41例;按Tronzo-Evans分类:Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例;Ⅳ型及Ⅴ型31例。有内科合并症者29例，包括慢性肺部疾病、心脑血管疾病、内分泌系统疾病（糖尿病）等。手术由同一资深医师完成。

1.2治疗方法

1.2.1DHS手术连续椎管内麻醉或全麻，患侧垫一高枕。将患肢牵引透视下复位后置于中立位，从大粗隆顶上约2cm处取股骨外侧切口，切口长短依骨折线而定。显露骨折处及粗隆下的股骨外侧皮质，按AO内固定原则上好DHS，术中C型臂X线机透视到复位满意为止。如果小粗隆有骨折块，可用钢丝复位或通过钢板上的皮质骨螺钉对向固定。

1.2.2PFN手术仰卧位，使用骨科牵引床，在C型臂X线机下闭合复位并固定好位置，从大粗隆外侧向近端作一约5cm大小切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜张肌，触及大粗隆顶端，从大粗隆顶端偏内缘进一导针，正侧位X线片证实导针位置良好后，以空心钻扩大粗隆部入点，根据髓腔直径大小，选比髓腔小1～2mm的PFN钉插入髓腔，插入深度合适后确定前倾角。通过瞄准器向股骨的方向拧入螺钉，再拧入股骨颈螺钉，行远端锁定(根据骨折类型可选择动态或静态交锁)。

1.2.3骨水泥型半髋关节置换:患者入院后给予皮牵引，完成相关检查及相关科室会诊后，于1周内手术。以健侧髋关节股骨全长X线片为依据，选择合适的假体。持续硬膜外麻醉，健侧卧位，取髋关节外侧或后外侧切口，于小粗隆上方约1.2cm处斜形截骨，取出股骨头，保留大、小粗隆等骨折块，扩髓器扩髓。先将股骨头假体柄试行与股骨髁平面前倾约15度插入股骨远端髓腔，扩髓采用较小的扩钻，尽可能不损伤因骨质疏松而变薄的骨皮质，去除髓腔内容物，以便骨水泥与骨皮质更好地接触。将大粗隆解剖复位后，以大粗隆顶端为标志，使假体股骨头的中心与原大粗隆顶端在同一水平线上，髓腔内置入骨水泥，插入合适长柄的人工股骨头，将大、小粗隆复位，钻孔后用1mm钢丝固定在假体柄上，粗隆间的骨缺损用骨水泥充填。待骨水泥干硬后，将股骨头假体复位，冲洗切口，置管引流，逐层缝合切口。术中或术后视不同情况给不同量的输血。患者无需外固定及其它制动，静脉应用抗生素预防感染并调节水、电解质平衡。术后第2天于床上行踝关节主动屈伸练习，股四头肌与臀大肌臀中肌等长收缩练习，2-3天后待疼痛症状消失后行CPM被动功能练习，术后第3-5天即可下床，扶双拐行走。7天后主动抬腿，6周后可完全负重行走。

2结果

依手术方式不同，分为骨水泥型半髋关节置换(A组)、DHS(B组)、PFN(C组)内固定手术治疗的三组

2.1骨折手术后下床活动时间:A组3-5天可下床活动，B、C组则根据患者术后不同时间（术后2周、1个月、3个月，）的X线片评定，以及有否髋内翻，患髋负重情况等多种情况进行评定，A组明显优于B、C组。

2.2术后功能恢复程度:Harris髋关节功能评分：A，B，C三组的术后功能恢复的量化指标

2.3术后并发症:术前内科疾病，术前控制良好，术后病情无加重；术后感染1例(B组)，坠积性肺炎2例（B组1例，C组1例）；褥疮5例（A组1例，B组3例，C组1例）。A组并发症少于其他组。

3讨论

如何让高龄复杂型粗隆间骨折患者，更快更好地恢复髋关节的功能，很多医生付出了不懈的努力与积极的探索。目前，粗隆间骨折的治疗方法主要包括：牵引疗法，闭合经距多根斯氏针内固定，钉-板类内固定，Ender钉固定，Gamma钉固定。但直至目前，上述方法均不能令人满意地解决患者早期下床功能练习的要求。

胡卫国[1]对不稳定股骨粗隆间骨折的四种内固定方法疗效进行了比较，包括DHS，DCS，PFN及解剖钢板固定，他认为解剖钢板对于不稳定股骨粗隆间骨折是一种行之有效的较好方法，手术操作相对简便，术后髋关节功能恢复较好。而张经纬[2]统计了1998年2月至2003年5月在上海第六人民医院分别接受角钢板、动力髋螺钉、Gamma钉、股骨近端钉内固定手术治疗的共169例股骨粗隆间骨折患者，从手术时间、术中出血量、术中并发症、术中X线暴光次数、术后引流量、骨折临床愈合时间、术后功能恢复程度、术后并发症等方面比较，他发现对ⅠA型无移位和ⅠB型部分移位的骨折，应用四种内固定皆可；对Ⅱ、Ⅲ型骨折，适用Gamma钉和PFN；对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小粗隆水平的股骨外侧皮质者，亦可应用DHS结合大粗隆张力带或大粗隆外侧支撑钢板内固定；对大粗隆处呈冠状面骨折者，不可用角钢板和DHS，宜选用Gamma钉或PFN；对逆粗隆间型骨折，可应用角钢板、Gamma钉或PFN。

上述各方法均为文献及诸经典著作中论述过的方法，我院在实践中摸索，对高龄股骨粗隆间骨折患者采用骨水泥型人工股骨头置换的方法予以治疗，尤其是EvansⅢ、Ⅳ型患者，其股骨距破坏严重，经予以骨水泥堆塑重建后，其强度可以达到使患者早期床下活动的要求，减少并发症的出现，患者术后功能恢复良好。术后Harris髋关节功能评分满意，取得了较DHS及PFN更好的术后疗效。李宏宇[3]通过利用实验兔子制作骨水泥阻塞股骨近中段骨干髓腔的动物模型，结果发现关节软骨、软骨下骨和关节滑膜组织损害随时间呈进行性加重，造模16周关节软骨破坏，骨组织结构损害，滑膜组织增生、肿胀。因此，他认为骨水泥阻塞股骨近中段骨干髓腔后可导致股骨远端血循环障碍，骨内压升高，最终造成股骨远端骨、软骨和滑膜组织发生了退变或坏死。在对患者的术后2年随访中并没有出现股骨远端骨坏死的情况发生，笔者认为，在患者中两年以上的时间不出现上述情况。对绝大多数高龄粗隆间骨折患者已经足够了。况且，[3]长期随访正在进行中，数据有待进一步完善。

就骨水泥型半髋关节置换而言，张健[4]认为：以双动人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折是一种较为有效、可行的方法；合适的手术适应症选择及正确的假体选择和手术操作是其关键。戴斌[5]的观点亦与此相似：他通过对46例高龄股骨粗隆间骨折采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗。将分离的大粗隆骨片予以复位或用钢丝固定，如小粗隆粉碎严重无法固定，则内侧缺损的股骨矩用骨水泥填塞。结果46例均获随访，时间3～18个月，未发现假体松动、下沉及感染。髋关节功能Harris评分平均为94．6分；优25例，良18例，可3例，优良率为93，5％。因此他认为骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，手术并发症少，安全可靠，术后髋关节功能恢复良好，是治疗高龄粗隆间骨折较为理想的方法。此外，李铭[6]于2004年7月～2007年9月采用骨水泥型长柄人工股骨头假体治疗高龄高龄不稳定型股骨粗隆间骨折19例，也取得了良好的疗效。

DHS是目前治疗粗隆间骨折应用最广泛的标准手术方法，具有操作简便、准确等优点。笔者认为DHS的最佳适应证是AO分型中的A1型骨折、A2.1和A2.2型可选用DHS[7]，最好结合拉力螺钉应用。另外，DHS股骨颈内最佳位置置于股骨头压力侧骨小梁区，若高于股骨头上方1/4，则可能因螺钉拉出而失败，特别在骨质疏松严重粉碎骨折的患者。

PFN固定是目前治疗粗隆周围骨折较好的方法之一，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。PFN特点是通过髓内钉插入1枚螺栓至股骨头颈，优点如下：a)有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；b)有效防止旋转畸形；c)骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率；d)中心位内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低[8]。对于高龄骨质严重疏松者，除A1型外，尽量选用PFN内固定，以减少甚至避免螺钉切割股骨头颈现象，造成内固定失败等并发症。由于PFN为髓内固定，其承受应力的轴心比钢板系统向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，例如复位后内侧小粗隆的完整与否，大粗隆外侧髋螺钉和股骨颈螺钉的进针点皮质的完整与否或粉碎骨折等，只要近端两枚锁钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的要求[9]。

虽然，PFN治疗粗隆间骨折有上述诸特点及优点，但其导致内固定失败在临床亦十分常见。PFN治疗粗隆间骨折失败的常见问题有：a)拉力螺钉位置不良；b)髋内翻；c)股骨头切割；d)远端锁钉未锁入锁孔[10]。

有鉴于DHS及PFN的上述特点及Gamma钉固定后可出现股骨头坏死[11]等原因，加之若患者骨质条件很差，严重骨质疏松，常常难以达到牢固的内固定，髋内翻畸形的发生率甚至可高达36%-54%[12]，故70年代开始对高龄股骨粗隆间骨折患者有选择施行人工髋关节置换术，并随着人工关节材料和手术技术的进步，手术取得了满意的疗效。显然，应用骨水泥堆塑半髋关节置换在高龄股骨粗隆间骨折患者中总体疗效亦优于PFN及DHS。骨水泥堆塑半髋关节置换治疗复杂的高龄股骨粗隆间骨折患者值得进一步推广。

参考文献

[1]胡卫国,罗永湘,方煌等.不稳定股骨粗隆间骨折不同内固定方法疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2006,20（7）,690-694.

[2]张经纬,蒋喜,张先龙等.股骨粗隆间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005，25（1）,7-11.

[3]李宏宇,安洪,梁斌等.骨水泥阻塞髓腔后骨内压升高对远侧关节影响的实验研究[J].中国矫形外科杂志,2007，15（9）,694-698.

[4]张健,安洪,周爱国等.保留股骨距的骨水泥型双动半髋人工关节置换治疗高龄粗隆间骨折[J].激光杂志,2006，27（3）,94-95.

[5]戴斌,许建安,吕锦瑜.骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].临床骨科杂志,2007,10（5）428-430.

[6]李铭欧阳国新王东学.骨水泥型长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆间骨折.临床骨科杂志,2008,11（3），284.

[7]王满宜,杨庆铭,曾炳芳等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：442.

[8]荣国威,王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社,2004：914-916.

[9]TyllianrkisM，PanagopoulosA，PapadopoulosA.etal.Treatmentorextracapsularhopfractureswiththeproximalfemoralnail(PFN)：longtermresnltsin45patients[J].ActaOrthopBelg，2004，70(5)：444.

[10]柳百炼，普淇，熊鹰等.重建钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析[J].中国骨与关节损伤，2006，21(1)：6566.

[11]VicarioC,MarcoF,OrtegaL,etal.NecrosisofthefemoralheadafterfixationoftrochantericfractureswithGammaLockingNail[J].JInjury,2003,34(2):129-134.

[12]PhorWH,NatherA,TongGO,etal.Endoprotheticreplacementofunstable,comminutedintertrochantericfractureintheelderly,osterporoticpatient[J].JTrauma,1981,21(9):792.