浅谈呼吸重症患者气胸的诊断与治疗

浅谈呼吸重症患者气胸的诊断与治疗

何春来丁红磊曹凯董杰

黑龙江省齐齐哈尔市中医医院黑龙江齐齐哈尔161000

【摘要】目的：讨论呼吸重症患者气胸的诊断与治疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：根据病史、症状、体征、X线检查，气胸诊断一般不难，但对老年人，原有慢性心、肺疾病患者，临床表现可类似于其他心肺急诊，此时需认真加以区别。

【关键词】呼吸重症；气胸；诊断；治疗

气胸是指肺泡和脏层胸膜破裂，肺内气体通过裂孔进入胸腔，或由于胸壁穿透伤、胸部手术、胸腔穿刺等原因使壁层胸膜破裂，气体自体外进入胸腔，导致胸腔积气。本病属呼吸科常见急重症情况，要求医师迅速做出诊断和正确处理，否则可引起不良后果。下面将呼吸重症患者气胸的诊断与治疗阐述如下。

1分型

特发性自发性气胸指发生于临床上肺部无明显病变者，多见于瘦长体型的青年男性，由于胸膜下气肿泡破裂，这些气肿泡可以是先天形成，与生长发育因素有关；也可以由通气异常引起。自发性继发性气胸是指多种急、慢性呼吸道疾患导致气肿泡形成与破裂，如慢支肺气肿、哮喘、肺结核、肺纤维化、肺炎、肺脓肿等。相对于自发性气胸而言还有外伤性或医源性气胸。

1.1闭合性气胸：气胸发生后其裂口因肺组织压缩而闭合，肺内气体逸入胸腔，故呼吸困难等症状不会进行性加重，胸腔穿刺抽气后胸内压不会再升高。

1.2开放性气胸：气胸裂口因粘连或瘢痕收缩而持续开放，气体随呼吸与外环境相通进出，一般呼吸困难症状不明显。胸腔穿刺抽气虽抽出大量气体，但胸内压始终保持在0cmH2O上下。可引起纵隔摆动。由于气胸持续存在，易引起继发感染，出现胸腔积液。

1.3张力性气胸：裂口形成单向活瓣状，吸气时裂口开放，气体进入胸腔，呼气时裂口关闭，气体不能排出，故胸腔内气体不断增加，胸内压由负变正，呼吸困难进行性加重。即使胸腔穿刺抽气，胸内压一度降低后又复升高。

2临床表现和诊断

气胸最主要的症状是呼吸困难和胸痛（通常在患侧），此外尚可有咳嗽、心动过速、烦躁不安、大汗、紫绀等呼吸循环衰竭的表现，易见于原有慢性心肺疾病者。体检患侧胸部膨隆，触觉语颤减弱甚至消失，叩诊呈反响过强，呼吸音减弱或消失，气管移向健侧。继发性气胸症状较特发性气胸严重，因肺本身病变已大大降低其代偿能力，即使气胸压缩程度不严重也常常有呼吸困难。胸部体征因肺原有病变如肺气肿而不易发现以至漏诊。

根据病史、症状、体征、X线检查，气胸诊断一般不难，但对老年人，原有慢性心、肺疾病患者，临床表现可类似于其他心肺急诊，此时需认真加以区别。

胸部X线检查可帮助确诊，表现为患侧透亮度增强，肺纹理消失，肺被压向肺门区，可见被压缩的肺边缘。小量气胸时常规胸片可能不易被发现，应摄深呼气胸片，或在病人深呼吸时转动体位进行透视。危重病人不能拍立位胸片，而卧位拍片时气胸显示较困难，此时应做胸部C丁检查，小量气胸、皮下及纵隔气肿均可充分显示。对病情危急来不及进行X线胸片或CT检查，此时可在高度怀疑气胸的部位，用2mL注射器作诊断性穿刺，若刺入胸腔后有气体外逸至针筒内，将针芯自行推出，表示有气胸存在。上述操作要熟练，以免刺破脏层胸膜。

3监测

3.1临床观察对轻症或心肺基础功能正常者一般观察呼吸频率、呼吸运动、呼吸音、心率、心律、血压等。对重症如张力性或双侧气胸者或心肺基础功能受损者则除监护上述指标外，应密切观察神志、意识、唇、指甲皮肤颜色、体温、痰量及颜色、尿量、入液量、热量摄入及电解质情况，并进行床头心肺功能监测。

3.2血气监测原有心肺功能障碍者，即使气胸压缩体积不大，也可导致缺氧和CO2潴留，发生呼吸衰竭。故血气分析是判断危重气胸患者病情及预后的重要指标。

4治疗

4.1一般处理患者应保持安静，卧床休息，尽量避免不必要的搬动，必要时给予止痛，镇咳，保持排便通畅；呼吸困难明显或发绀者应吸氧，吸氧也有利于胸腔气体吸收。有CO2潴留者应低流量氧疗。合并呼吸道感染者在处理气胸同时应用抗生素。由哮喘、慢支、肺气肿等所致气胸者，宜同时用支气管扩张剂如氨茶碱。一般情况较差者应加强支持疗法。

4.2排气治疗气胸量小，如肺压缩在20％以下而无明显呼吸困难者，可暂观察不排气治疗。应以限制活动，卧床休息，适当给氧为主。肺压缩大于20％或呼吸困难严重者可每日或隔日胸腔抽气1次，每次抽气以不超过800mL为宜。抽气后气胸无减少，或病情危急，尤其是张力性气胸，应当胸腔闭式引流，放出胸膜腔气体以解除对心肺的压力。①正压持续排气法：用粗针头或引流管插入胸膜腔内，并固定于胸壁上，将导管另一端连接于床旁的水封瓶，置于水平面下1~2cm。②负压持续排气法：负压吸引使胸膜腔内压力保持在-10～-15cmH2O为宜。

4.3外科治疗经以上积极治疗，如一周后仍持续漏气，肺仍不能复张，或慢性气胸，支气管胸膜瘘存在，或由于胸膜粘连使胸膜破口持续开放，则需手术治疗，缝合伤口，切除肺大泡或异常组织，瘘道缝补，胸膜剥离或肺叶切除等，并使胸腔闭锁。

4.4胸膜粘连术适用于复发性气胸。方法：在肺复张后用四环素0.5g溶解于生理盐水0mL稀释或用20％灭菌滑石粉悬液2～4g注入胸腔。注入后充分转换病人体位以使药粤和胸膜表面全面接触，每种体位持续20min。也用采用滑石粉撒粉法，即在局麻下于气胸侧插入两根胸腔引流管，A管于第二前肋间，连接吹入装置，B管于腋前线第4～5肋间，连接水封瓶，当氧气由吹入装置经A管吹入时，即将灭菌滑石粉带入胸腔，在气流传送下，使其均匀分布于脏层胸膜表面，吹入气体经由B管自水封瓶引流出胸腔，达到胸膜粘连的效果。

参考文献：

[1]陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题［J］.临床肺科杂志，2004，9（3）：205-206.

[2]王健，师华华，冯玉斌丛书名：常见病临床诊疗丛书<呼吸系统危重症>化学工业出版社；第1版（2013年1月1日）