内科护理记录质量分析与对策

内科护理记录质量分析与对策

薛忆

四川省天全县人民医院薛忆625599

【摘要】目的：分析和研究临床内科日常护理工作记录的质量和有效的相应对策，来减少医患纠纷等医疗事故的出现。方法：2013年10月～2015年12月我院建立检查小组，专门对于临床内科日常护理记录以及相应患者病历进行普查。小组成员普查过程中严格的根据相关病历书写的规范标准和四川省的护理质量管理标准。结果：结果显示，临床内科护理记录存在较大的问题，此次研究共调查了4297份护理记录和相应的病历，其中基本合格的有2168份，内容缺填的有654份，病历与护理记录不符的有331份，护理记录丢失的有1144份。结论：临床内科护理记录存在较大的缺陷，及时的发现护理记录中存在的风险，做出相应科学的对策，可以有效的保护护理记录的精准性、真实性、科学性。

【关键词】内科病历；护理记录；质量分析；相应对策

随着我国社会的不断发展和医疗事业的不断提高，人们对于自身的权益和健康更加的重视起来。临床内科的护理记录是患者住院期间所有详细的药物治疗和相关疾病护理的实时记录。在出现医疗事故或是医患纠纷过程中，内科护理记录成为了法院鉴定和裁决的重要有力依据。患者家属可以摘出病历中比较重要的部分，或者护理记录中相应的客观治疗措施，来保障自己的权益受到公平、合理的解决。本文根据我院临床内科护理记录的情况，分析存在的问题并努力寻求合理的解决方案，来减少医疗事故的出现，提高相关医生和护士的依从性和责任感。详细如下：

1资料和方法

1.1临床资料

2013年10月～2015年12月我院检查小组，专门对于临床内科日常护理记录以及相应患者病历进行普查，此次研究共调查了4297份护理记录和相应的病历。进行质检控制。

1.2研究方法

小组成员普查过程中严格的根据相关病历书写的规范标准和四川省的护理质量管理标准。对于病历和内科护理记录进行逐一的对比，找出其中存在的问题。发现护理记录中存在的完整性缺陷、规范性缺陷、真实性缺陷、准确性缺陷[1]。

2实验结果

2.1护理记录

此次研究共调查了4297份护理记录和相应的病历，其中基本合格的有2168份，内容缺填的有654份，病历与护理记录不符的有331份，护理记录丢失的有1144份。见表1。

3存在问题

3.1完整性缺陷

目前临床内科护理记录过程中，关于患者治疗和实时护理的相关记录过于的简化单一，不能完全体现出患者护理过程中的完整性。具体如下：（1）忽视了患者病情动态的转变和日常护理工作进行记录的重要性。同时护理记录的不及时，护理人员的依从性较差，往往导致了完整性缺损的发生。（2）在医护人员工作的过程中由于专业知识和技能水平的缺陷会出现对于患者的身体状况评估不全，症状和相应临床检查记录不全导致了整个护理记录完整性出现了严重的缺陷。

3.2规范性缺陷

护理记录过程中没有采用科学、规范的词语和格式，导致护理记录出现了混乱。（1）比如将“发热”写成“发烧”、“恶心”写成“心翻”、“腹痛”写成“肚子痛”等[2]。（2）而且护理人员在进行日常护理记录过程中采用复制粘贴，存在大量的错字漏字等问题出现，继而导致了护理记录的缺陷。（3）相关病历书写的规范标准和四川省的护理质量管理标准中都明确了护理记录的模式，但是实施起来，仍有部分护理人员不按照要求进行记录。（4）记录过程中专业术语较少，出现了记录欠准确现象。

3.3真实性缺陷

在进行患者日常护理记录过程中，医护人员应该从患者的疾病史、个人主述、临床体征以及相关检查等多方面进行判定患者的具体情况，及时的做好记录为患者进一步的治疗奠定基础。但是目前临床内科护理记录中存在较多的不真实情况，如下：（1）需要导尿置管的患者已经拔管，但是临床护理记录仍没有更新。（2）输液调节没有按照要求来控制流速，导致护理记录时间与患者实际输液情况不吻合。

3.4准确性缺陷

临床内科护理记录的工作人员没有较好的责任心和依从性，部分护理人员出现为了完成任务或者医院安排的目的，导致了护理记录的准确性出现了问题。不仅很好的反应患者治疗期间各项指标的恢复，在一定程度上不仅会给患者带来不少痛苦，而且在一定程度上影响了患者的身体健康，会给患者带来诸多不利的影响。

4处理对策

4.1增强个人意识

加强临床内科护理人员的专业知识培训，转变护理人员的自我保护观念。在工作中对护理人员进行有目的的有计划地学习与护理有关的法律、法规、部门规章[3]。使得护理人员意识到护理记录存在的潜在风险，可有效的避免护理记录缺陷以及医疗事故的出现。

4.2强化专业知识

开展有关规范病历和护理书写的活动，组织护理人员积极的学习病历书写的标准和四川省的护理质量管理标准。鼓励护理积极参加继续教育，使得护理人员的文学知识修养和业务素质得到全面提升[4]。积极的聘请专家进行相关知识的讲座，让有经验、有知识的护士进行相关的指导，确保临床内科护理过程中每个护理人员都能明确掌握相关护理记录的书写以及提高护理人员处理问题的能力。4.3加强检查管理

在保证护理记录的全面性和规范性的前提下，医院成立专项监管小组，不定时的对于医院护理记录以及相关病历进行检查。重视环节，层层严格把关，及时的把患者相关记录进行落实[5]。不断的改进和发展，提高医院的整体服务质量。

4.4增强效绩优化。

对护理人员开展专业知识培训，充分的解释护理工作在医院中的重要意义，提高护理人员的危机意识和使命感。进一步规范护理人员在日常中的工作方式，相互的提醒和督促。实行奖惩政策，将护士日常的技能知识规划到医院日常标准中去，完善和健全全院技能知识政策。

5小结

随着社会的不断发展和医疗技术的不断进步，医院整体的服务质量以及各科室管理面临了极大的挑战。与此同时，也增加了护理人员的风险机率，在对于医院整体的发展方面具有负面的导向作用。所以我们要加强护理人员对于临床日常护理记录的重视，规范书写模式，逐步的提高医院的整体服务质量。

参考文献

[1]陈凤梅.内科病危患者护理记录缺陷分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（2）：32～36.

[2]张治琼.内科护理记录质量分析与对策[J].内蒙古中医药，2010，8（2）：47～50.

[3]方沛.内科护理记录中存在的问题分析及对策[J].临床合理用药，2013，6（8）：143～145.

[4]张翀.神经内科护理记录中的缺陷分析与对策[J].药物与人，2014，27（6）：257～258.

[5]崔福英.神经内科护理记录中的缺陷分析与对策[J].职业与健康，2012，24（18）：1983～1985.